三甲医院规章制度管理办法

为规范医院各类规章制度的制定、修订、发布、使用管理，确保规章制度的严肃性和时效性，并提高制度执行力，进一步推动医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）及《XX省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的相关要求，特制定本办法。第二条

本办法所指的规章制度是指医院为规范各项管理

工作的范围、职责、权限、工作程序和奖惩而制定的医院章程、制度、职责、流程、预案等的总称。第三条

医院规章制度分类（一）院级：主要指医院层面的制度、职责、流程、预案等。

例如：医院章程、医院党委议事规则、行政议事规则、工会群团组织、各质量管理委员会章程等治理结构方面的根本制度；涉及《XX省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》中医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理等综合（基本）

的管理制度、管理办法、工作流程、应急预案等。（二）科级：各部门、科室在遵循医院规章制度的基础上，

可制定适用于本部门、科室内部的管理制度和工作规程。第四条

规章制度的制定、审核、发布、执行（一）规章制度的制定1.规章制度的内容用条文表达，每条可以分为款、项、目。条文较多的，可分章，章可分节。规章制度应当结构严谨，条理清楚，用语准确，文字简明。2.医院各级规章制度必须衔接、协调，下一层级规章制度不

得与上一层级相冲突，否则冲突的规章制度或者冲突的条款无效。3.如有以新的规定取代原规定的，应当写明予以废止的原规定名称、文号及废止时间。（二）规章制度的审核、发布、执行1.院级规章制度的审核、发布、执行按照《XX医院公文管理规定》中的公文草拟、审核、签发、复核、用印、登记、分发等程序执行。院级规章制度需提交院长办公会审议；医院重要规章制度需提交党委会审议；涉及职工切身利益的，要按有关规定征求工会办事机构和职工代表的意见，必要时召开职工代表大会进行审议。2.科级规章制度的审核、发布、执行(1)各职能部门：由部门负责人审定，报分管院领导审核签发，交由医院评审评价办公室受控备案后执行。(2)各临床医技科室：由科室主任审定，报医务科等归口部门负责人审核签发，交由医院评审评价办公室受控备案后执行。(3)各护理单元：由护士长审定，报护理部等归口部门负责人审核签发，交由医院评审评价办公室受控备案后执行。(4)涉及医院感染：由各楼层负责人审定，报公共卫生和医院感染管理科主任审核签发，交由医院评审评价办公室受控备案后执行。第五条

规章制度执行的监督与检查（一）各职能归口部门负责对本部门起草和职责范围内的规章制度执行的监督、检查，主要有两方面内容：1.制度知晓情况：对相关人员进行抽问。2.制度执行情况：采用现场观察或查阅资料的方法，检查是否按制度的规定执行。（二

）各职能归口部门每年根据规章制度检查情况，填写

“规章制度评价表”，对制度（运行情况）进行评价后，送交医院评审评价办公室审核。（三）各职能归口部门履职督导规章制度执行力情况，将纳入部门年度目标任务考核。对不能按期报送“规章制度评价表”的，扣相关部门负责人年度目标考核1分/次；对制度执行情况不进行日常检查的，扣相关部门负责人年度目标考核2

分/次，责令限时整改，对仍未整改者，启动干部问责程序。第六条

规章制度的修订与完善规章制度监督、检查后的处置方式，分为以下三种类型：1.继续执行：对在检查中发现制度规定的内容全面、合理，执行情况良好的制度，维持不变，继续执行。2.修订：对在检查中发现国家法律、法规有变化或废止，原制度与国家法律、法规和强制性标准不一致，医院规章制度失去法律依据时；医院进行发展战略调整、组织结构调整、管理模式调整、业务范围调整和工作流程调整等情况发生时；国家有关政策、规范性文件有新的相关要求时；组织相关部门进行修订。3.废止：对在检查中暴露出制度本身不合理、不完善的，规章制度规定事项已经不存在、执行完毕或无继续施行必要的，报经医院审批同意废除。第七条

各类技术规范、技术标准的制定、管理不适用本办法。第八条

本办法自发布之日起施行。原《关于印发〈XX医院规章制度管理办法〉的通知》同时废止。第九条

本办法由医院评审评价办公室负责解释。XX医院规章制度评价表归口部门：

分管院领导审核签名：归口部门负责人签名：

序号

备

注继续执行需修订需废止XX医院科级规章制度制作要求一、科级规章制度：是指各部门、科室在遵循医院规章制度的基础上，可制定适用于本部门、科室内部的管理制度和工作规程。二、科级规章制度的审核、发布、执行(1)各职能部门：由部门负责人审核（签名），报分管院领导签发（签名），交由医院评审评价办公室受控（加盖文件受控章）备案后执行。(2)各临床医技科室：由科室主任审核（签名），报医务科等归口部门负责人签发（签名），交由医院评审评价办公室受控（加盖文件受控章）备案后执行。(3)各护理单元：由护士长审核（签名），报护理部等归口部门负责人签发（签名），交由医院评审评价办公室受控（加盖文件受控章）备案后执行。(4)涉及医院感染：由各楼层负责人审核（签名），报公共卫生和医院感染管理科主任签发（签名），交由医院评审评价办公室受控（加盖文件受控章）备案后执行。

三、科级规章制度制作及打印要求（一）纸张：使用标准A4打印纸。（二）格式：1.抬