2022乳腺癌NCCN指南新增治疗方案主要内容

1、2022 乳腺癌 NCCN 指南新增治疗方案主要内容早在 2021 年 12 月 20 日， 2022 年第二版乳腺癌美国国家综合癌症网络（ NCCN ）正式发布。本次指南的更新， 相比 2022 年第一版乳腺癌 NCCN 指南更加细化，删除了诸多模棱两可的内容。I BINV-1 （2 of 3 ）:条引修改旧版认为奥拉帕利辅助治疗可以与放疗（和内分泌治疗）同步进行，新版 认为奥拉帕利应该在放疗完成后给药。I BINV-K ：脚注 d 修改对于激素受体阳性 HER2阴性高风险（即4枚淋巴结阳性，或13枚淋 巴结阳性且有以下至少一项： 3级病变、肿瘤大小5厘米、Ki-67评分 20% ）乳腺癌患

2、者，旧版认为术后可考虑阿贝西利辅助治疗 2 年即可，新 版认为应该联合内分泌治疗。I DCIS-1 :脚注J修改全乳放疗（WBRT）后进行最佳支持治疗（BCS）可以降低乳腺导管内癌（DCIS）在同侧乳腺50%70 %的复发率。I DCIS-2 :条目修改DCIS术后治疗的第1个条目进行了修改：对于激素受体阳性（ER）的DCIS 患者，应考虑进行 5 年的内分泌治疗。I BINV-1检查病理检查，亚条目增加：如果考虑进行阿贝西利辅助治疗应该进行 Ki-67 检查（见 BINV-K ）； 第五个条目修改：对于具备遗传性乳腺癌发生风险、任何分期的三阴性乳 腺癌（ TNBC ）患者或者即将进行奥拉帕利

3、辅助治疗的患者，都应该进行 遗传咨询和相应检查。I BINV 2顶部内容增加：在完成 BCS 和腋窝分期之后再进行放疗； 对于腋窝淋巴结阴性的患者，首个治疗选择修改为：对瘤床进行 WBRT 推量， 并且考虑对于具备中央内侧肿瘤、 病理分期为 T3/T2 且具备下列 一种高危特征的患者，考虑进行全面的区域淋巴结照射（ RNI ） ，这些特征 包括： 3 级、广泛的淋巴血管侵犯或 ER 阴性，删除了既往旧版指南中 肿瘤直径2cm以及具备年轻高危因素的患者；对于 1 3 个腋窝淋巴结阳性的患者，标准修改至与BINV-D 一致，对于不符合标准的，且任何未予切除的具备复发风险的腋窝部位，将对瘤床予以WB

4、RT 土推量（分类1）,强烈推荐进行全面的 RNI治疗，删除了既往旧 版中对于锁骨上下区域、乳房内淋巴结和任何具备复发风险的腋窝部位 进行放射治疗的内容；对于个腋窝淋巴结阳性的患者，治疗选择进行了修改：针对瘤床予以WBRT 土推量（分类1 ）+全面的RNI+任何未予切除具备复发风险的腋窝 部位（分类 1），删除了既往旧版中对于锁骨上下区域、 乳房内淋巴结和 任何具备复发风险的腋窝部位的内容。I BINV-3在推荐的部分中，对于锁骨上下区域、乳房内淋巴结和任何具备复发风险的腋窝部位进行放疗的内容中加入了“和全面的RNI （包括未切除的具备复发风险的任何腋窝部位）”。I BINV-5脚注从此处移至

5、 BINV-K ：证据表明对于绝经前的 HR 阳性的乳腺癌患者， 从手术和卵巢消融治疗中的获益与 CMF 化疗相似（在 BINV-7 、 BINV-8 和 BINV-11 中也是如此）；脚注从此处移走（从 BINV6 至 BINV-11 也是如此）：移至 BINV-L（3/10 ）: 当化疗和内分泌治疗作为辅助治疗时，应该先内分泌治疗，再进行化疗； 移至 BINV-I （2/3 ）：现有数据表明，可以同步或者序贯进行放疗和内分 泌治疗；脚注移除：对于70岁的患者推荐进行化疗的数据有限，见 NCCN老年 肿瘤指南（从 BINV6 至 BINV-11 也是如此）；脚注 ee 进行了修改：对于（自然

6、或诱导）绝经后伴有高危淋巴结阴性或淋巴结阳性肿瘤的患者，考虑使用辅助双膦酸盐治疗以降低35年远处转移的风险（从 BINV6至BINV-11 以及BINV-16 也是如此）。I BINV-6脚注 jj 增加：对于存在胚系 BRCA1/2 突变的患者，在完成辅助化疗之后， 建议增加 1 年的奥拉帕利的辅助治疗，见于 BINV-L （1/8 ） （在 BINV-8 和 BINV-10 中也是如此 ）。I BINV-12临床分期，标准修改：cT2或CN+和M0或cT1、N0的HER2阳性的患者或 cT1 、 N0 的 TNBC 患者，删除了既往版本中考虑进行术前系统治 疗的患者（对于术前系统治疗的标准

7、，见 BINV-M ， 1 或 2） ;对于检查的第4个条目予以修改，将既往版本中的胸部增强CT检查，改为胸部CT 土增强I BINV-13针对第1栏的第3个条目进行了修改，将“活检土夹子放置改为“对于既 往未进行过活检夹子放置的可疑和或腋窝淋巴结阳性的患者，建议活 检夹子放置”。I BINV-14第一个条目的选择进行了修改：保留了“如果 BCS 可行”，去除了“完全缓 解或部分缓解”；保留了 “如果BCS不可行”，去除了“部分缓解，不可行乳 房切除术或任何时候确认疾病进展”； 保乳术后的辅助治疗，最后的条目中加入“任何 cN0 、 ypN0 ：对于瘤床进 行全乳辅助放疗推量”； 乳房切除术后

8、的术后辅助治疗，增加最后一个治疗选择：对于任何cN0 、ypN0 ，如果腋窝经 SLNB 或腋窝淋巴清扫术评估，可给予无放疗的辅助 系统治疗（见 BINV-16 ）；I BINV-16HR（） /HER2 （）的患者 ypT0N0或pCR或ypT1-4、NO或ypN 1，辅助系统治疗修改：如果胚系BRACA1/2突变，CPS+EG评分3,并且具备残留病，则给予辅助内 分泌治疗（分类 1 ）辅助奥拉帕利；HR（） /HER2 （）的患者ypT0N0 或 pCR 辅助系统治疗增加： 对于高风险： 辅助帕博利珠单抗 （如果帕博利珠单抗在治疗方案之中，则在术前使用） ；ypT1-4,N0 或 ypN

9、1 ，辅助系统治疗选择修改：删除“考虑”，直接给予 辅助卡培他滨（ 6-8 周期），而对于具备胚系 BRCA1/2 突变的患者，可给 予 1 年奥拉帕利辅助治疗，或者帕博利珠单抗辅助治疗（如果帕博利珠单 抗在治疗方案之中，则在术前使用） ；脚注移至 BINV-1 （ 2/3 ） ,并且进行了修改：进行靶向HER2 和或内分泌的辅助治疗时，可以与放疗同步进行，删除了在完成放疗之后给予卡培他 滨的内容；脚注zz增加：高风险的标准包括U川的 TNBC，在进行帕博利珠单抗辅 助治疗时应该个体化；脚注 aaa 增加：在 OlympiA 研究中的患者没有接受卡培他滨治疗，而且 对于序贯和辅助治疗并无相应数

10、据支持。I BINV-17内分泌治疗 第二个条目的第一个亚条目进行了修改： 只保留了“适龄的患者进行妇科检查”，删除了“如果具备子宫，则每 12 个月进行 1 次妇科检查”I BINV-18检查影像学进行系统分期的第一个条目进行了修改：胸部CT土增强，删除了“胸部增强 CT”； 生物标志物检查，第一个条目修改：在至少第一次复发时就应该进行活组 织检查（如果考虑进展，则再次进行活组织检查） ；生物标志物检查， 第二个条目修改： 评估 ER/PR 和 HER2 状态，删除了“将 复发疾病与原发疾病进行区分”；脚注 eee ，最后一行增加： 自从明确了 ER/PR 还有 HER2 状态可以随着治 疗

11、和疾病转移进展而发生改变，因此，在患者病情出现变化时，应该重新 进行检测。I BINV-19脚注 iii 修改：对于之前进行过 SLNB ，而在 BCS 治疗后出现局部复发的 乳腺癌患者，需要考虑重新进行SLNB，而在乳房切除术后，亦可以考虑重新进行SLNB，虽然这方面的数据有限，删除了 “另外一方面，乳房切除 术后重复 SLNB 对于预后的意义尚属未知，因此，不鼓励使用。”I BINV-22脚注移至本页 （仍然在 BINV-P ）：如果在使用 CDK4/6 抑制剂的时候出现 进展，使用另一种 CDK4/6 抑制剂进行治疗的支持的数据有限，同样，如 果是在使用含有依维莫司的治疗方案时出现进展，

12、亦没有数据支持使用另 一种含有依维莫司的治疗方案进行治疗。I BINV-23由于冗余，选项被移除：其他的靶向 HER2 的治疗；脚注 vvv 修改：对于绝经前的患者，他莫昔芬（不含卵巢消融抑制）HER2靶向治疗亦是一种选择，删除了“选择性 ER调节剂。”I BINV-D顶部内容修改：考虑通过手术进行腋窝分期； 前哨淋巴结的定位与切除以及前哨淋巴结阳性： 增加了“保乳手术”vs “乳房切除术”的路径； 对于乳房切除术后符合下列标准的患者，增加不再考虑进行腋窝手术的治 疗选择：CT1-2，cN0 ;无术前化疗；1-2枚SLN阳性；对于未予切除的 具备风险的腋窝部分，计划进行辅助放疗的患者。BSC

13、或乳房切除术后的治疗选择进行了修改： SLN 中见到了微小转移， 去 掉了乳房切除术后。底部路径，将“US-guidedFNA或核心活检+/-夹子放置”改为“推荐使用US-guided FNA 或核心活检 + 夹子放置”o脚注 K 修改：在乳房切除术的患者中，对于初始 cN0 ， SLNB 上淋巴结阳 性，且无腋窝清扫的患者，进行胸壁的放疗时包括未切除的具备风险的腋 窝土RNI，删除了“胸壁，锁骨上淋巴结土内乳腺淋巴结“；脚注去除： 对于腋窝临床评估阴性， 且正在接受乳房切除术并计划进行 RT 的患者，腋窝放疗可取代 I/II 级腋窝切除术，以实现疾病的区域控制。I BINV-H （5/7 ）

14、第二个条目修改：有些患者可能在乳房切除术后选择不进行重建，而乳房 切除术与手术的优化闭合，应作为重建选择一部分，向所有患者提供。在 这种情况下，要获得最佳的结果，可能需要在最初的乳房切除术之外进行 额外的治疗。影响重建选择的患者因素见 BINV-H （6/7 ）。I BINV-H （7/7 ）保留乳头的的乳房切除术，划线部分修改：乳头边缘评估是必须进行的， 而且乳头边缘的情况应该非常明确和清晰，删除了括号中的最理想的是在 术中进行。全乳放疗I BINV-1 （1/3 ）第一个条目修改：靶组织的定义是具备风险的乳腺组织，去掉了整个； 条目增加：对于50岁，且接受了 BSC的pTis/T1/T2/

15、N0 患者，可以考 虑进行 28.5Gy 5f 的超低分割的 WBRT 治疗，不过，对于该方案，推量 的最佳分割方式尚不清楚。条目去除：对于需要进行更低次数WBRT治疗的年龄50岁、伴有pTis/T1/T2/N0，并且接受了 BCS治疗的患者，可以考虑 28.5Gy /5f的超低分割的 WBRT 治疗，然而， 10 年以上的远期毒性目前还不确定； 条目去除：对于该推量方案的最佳分割方式尚不清楚，脚注a增加：另一种选择，可以考虑使用 26Gy /5f,每天1次，一共一 周的方式进行放疗，不过，对于该方案尚缺乏治疗 5 年之后的局部复发或 毒性数据。Murray Bru nt A,Havila n

16、d JS,Wheatley DA,et al.低分割乳腺癌放疗1周vs3周(FAST-Forward )：多中心、随机、非劣效的3期研 究， 5 年的疗效和正常组织的晚期毒副反应 .Lancet 2020;395:1613-1626.I BINV-I ( 2/3 )条目修改：辅助 HER2 靶向治疗和或内分泌治疗或许可与放疗同步进行， 而在放疗结束之后再给予卡培他滨；条目和其下的亚条目中，对于涉及系统治疗之后的序贯放疗的内容进行了增加。I BINV-K脚注d增加：对于HR+ /HER2 的高风险乳腺癌（那些 4个淋巴结阳性或 1-3 个阳性淋巴结同时具有下列情况之一的患者： 3 级，病灶 5c

17、m 或 Ki67 评分 20% ），可以考虑进行 2 年的 abemaciclib 辅助治疗；脚注f增加：研究证据显示对于绝经前HR +的乳腺癌患者，手术或者卵巢放疗消融与单独使用 CMF 所带来的获益相似；脚注 i 增加：淋巴结受累的患者可能从芳香化酶抑制剂延长使用中获益 （总 计延长 7.5-10 年）。I BINV-L （1/9 ）HER2在特定情况下的使用增加：卡培他滨（在 TNBC 辅助治疗之后的维持治疗） ；其他推荐方案，特定的 TNBC 患者，相应选择修改：紫杉醇卡铂（多种 时间安排），删除“每周一次”；部分脚注被移至 BINV-L （3/9 ）,增加了一个链接：对于接受了术前辅

18、 助治疗患者的其它的治疗考虑（ BINV-L ， 3/9 ）。I BINV-L （ 2/9 ）HER2在特定情况下的使用，选择增加： Neratinib （只用于辅助治疗） ；顺铂TDM-1 ）（只曲妥珠单抗帕托住单抗； Ado-trastuzumab emtansine用于辅助治疗）；部分脚注被移至 BINV-L （3/9 ），增加了一个链接：对于接受了术前辅 助治疗患者的其它的治疗考虑（ BINV-L ， 3/9 ）。I BINV-L （ 5/9 ）其它推荐方案：需要修改的是在 1 周 1 次紫杉醇卡铂（仅用于术前）的 治疗方案中， 卡铂更改为第一天的 AUC 5/6 ；需要增加的是紫杉醇

19、卡铂 的 1 周 1 次的治疗方案中，紫杉醇的治疗方案为在第1、8、15 天为80mg/m2 ，而卡铂在第 1、8和 15 天的 AUC 为 1.5-2 ，每 28 天为 1 个 周期，一共 6 个周期；在特定情况下的使用：CMF 化疗，在环磷酰胺旁增加了 IV 级可接受； 增加了卡培他滨，具体用法为 650mg m2 口服，一天两次，在第 1-28 天时使用，每 28 天为 1 个周期，一共 1 年时间。I BINV-L （ 8/9 ）HER2 阳性，在特定情况下使用，增加：Neratinib ，四种使用方案， 序贯使用： 120mg 口服， 1 天1 次，在第 1-7 天使用； 160mg

20、 口服， 1 天 1 次，在第 8-14 天使用； 240mg 口服， 1 天 1 次，在第 15-28 天使用，每 28 天为 1 个周期， 1 个周期； 240mg口服， 1 天 1 次，在第 1-28 天使用， 28 天为 1 个周期， 12 个周期，在 前 1 个治疗方案的第 2 个周期开始使用； 紫杉醇曲妥珠单抗帕妥珠单抗，具体用法：紫杉醇为 80mg/m2 ，在 治疗第 1 天静脉输入，每 7 天 1 个周期，一共 12 个周期；曲妥珠单抗为 8mg/m2 ，在治疗第 1 天静脉输入，随后以 6mg/kg 静脉输入；帕妥珠 单抗为 840mg 在第 1 天静脉输入， 随后为 420

21、mg 静脉输入， 以 21 天为 1 个周期，一共 4 个周期； Ado-trastuzumab emtansine ( TDM-1 )为 在第1 天以 3.6mg kg 静脉输入，每21 天为 1 个周期，一共 17 个周期。I BINV-M (1/2 )候选的术前系统治疗增加：对于 cT1、 N0 的 HER2 阳性乳腺癌和 TNBC 可以考虑进行术前系统治疗。I BINV-N ( 3/5 )70 基因治疗的意义更新( MammaPrint )(对于 pN0 和 1-3 淋巴结阳性 的患者。I BINV-P接受了卵巢消融或抑制治疗的绝经前和绝经后HER2-的乳腺癌患者:所有之前列在“优选方

22、案”下的单一药物已更改为“其它推荐方案： 一线和后 线治疗”。其它一线和后线的推荐方案中氟维司琼从 1 类推荐更改为了 2A 类推荐， 并且将他莫昔芬的选择去除。脚注b增加：在川期随机对照研究中，ribociclib+内分泌治疗的一线治疗显示出能够带来总生存获益；脚注d增加：在川期随机对照研究中，氟维司琼和CDK4/6抑制剂( abemaciclib 、palbociclib 和 ribociclib 的联合，在二线治疗中能够带来总生存的获益。I BINV-Q (1/8 )HER2 阴性在特定的情况下使用，治疗选择去除了紫杉醇贝伐珠单抗；脚注去除随机临床研究表明，在部分转移性乳腺癌一线二线治疗中加入贝伐珠单抗可以适度的延长疾病进展时间和增加缓解率，但是，并不改善总生存。不同的细胞毒药物对于疾病进展时间的影响程度不同，但是，在贝伐珠单抗与 1 周 1 次的紫杉醇的联合治疗中显示出了最大的影响。对于HER2阳性的局部复发不可切除或W期的乳腺癌患者:I BINV-Q ( 2/8 )一线治疗增加： Fam 曲妥珠单抗、 deruxtecan