病毒性心肌炎、心肌病、感染性心内膜

1、珠江医院心内科珠江医院心内科严全能严全能F亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；诊断及治疗原则；F心肌病的特征；心肌病的特征；F病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；F 急性心包炎的主要临床表现及处置方法。急性心包炎的主要临床表现及处置方法。 指由病原微生物（如细菌、真菌等）指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。（血小板、纤维素团块）形成。一、概念：一、概念：

2、 （1）急性）急性(acute IE)：正常瓣膜，正常瓣膜，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌敗敗血症，起病急、血症，起病急、进展快，（主动脉瓣受累常见）以进展快，（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。外科治疗为主。 器质性心脏病器质性心脏病 先心病先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。室缺、动脉导管未闭、法四。 心瓣膜病心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。不全及人工瓣膜等。 血流动力学改变血流动力学改变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心

3、室侧，间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、微生物沉积、生长。生长。 高速血流冲击心和大血管内膜高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未左心房壁，动脉导管未闭闭 肺动脉壁肺动脉壁 感染。）感染。）（ 机理）机理）机理：机理： 内膜内皮受损内膜内皮受损 胶原纤维暴露胶原纤维暴露 血小板聚集血小板聚集 血血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）菌等。

4、）非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎 起病隐匿，约起病隐匿，约2 2周。周。 （1）症状：）症状：发热、全身不适、乏力、发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；突发充血性心衰； 心脏出现新杂音或原有杂音性质改心脏出现新杂音或原有杂音性质改变；变； 周围微血管栓塞或出血；周围微血管栓塞或出血；( (瘀点、瘀点、RothRoth斑、斑、OslerOsler结节、结节、JanewayJaneway损害损害) ) 贫血、杵状指趾及脾脏增大。贫血、杵状指趾及脾脏增大。1、心脏：、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性

5、心肌梗死、心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎化脓性心包炎、心肌炎2、动脉栓塞：、动脉栓塞：菌性赘生物脱落菌性赘生物脱落3、转移性脓肿：、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见脑、肝、骨骼、脾脏多见 （1）血象：）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：尿液：蛋白尿、血尿。蛋白尿、血尿。 （2）血培养：）血培养：早期、多次（早期、多次（3 3次以上）、次以上）、适量（适量（10-20ml10-20ml）、联合（需氧、厌氧或）、联合（需氧、厌氧或霉菌霉菌3 3周）。已用抗生素或采血、培养不周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。当常导致假阴性。 瓣膜

6、赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。 心衰征象（心界扩大、肺水肿）。 非特异性改变。以下表现提示以下表现提示IEIE： 原有器质性心脏病者不明原因发热原有器质性心脏病者不明原因发热11周；周；新近突然出现心脏杂音，尤其新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；原有杂音性质短期内改变；不明原因不明原因动脉栓塞；动脉栓塞；心脏手术后持续发热心脏手术后持续发热11周；周；原因不明的心衰。原因不明的心衰。 （一）抗生素治疗原则：（一）抗生素治疗原则： 早期、大剂量、全程（早

7、期、大剂量、全程（6-86-8周）、周）、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用；应用； 青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌-青霉素青霉素G400G400万万UVD 4/UVD 4/日；日；青霉素耐药者青霉素耐药者-万古霉素；万古霉素；真菌者真菌者-二性霉素二性霉素B B或氟康唑。或氟康唑。 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药养阴性，停药6 6周无复发周无复发。(二）常用方法：二）常用方法： 去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换 严重瓣膜关闭

8、不全导致心衰；严重瓣膜关闭不全导致心衰；真菌性心真菌性心内膜炎；内膜炎；抗生素治疗无效，血培养持续阳抗生素治疗无效，血培养持续阳性；性；反复大动脉栓塞；反复大动脉栓塞；瓣膜赘生物瓣膜赘生物10mm10mm；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；人工瓣膜不稳定。人工瓣膜不稳定。（三）外科治疗：（三）外科治疗：（一）概念：原因不明的心肌病变。（一）概念：原因不明的心肌病变。 特异性（继发性）特异性（继发性）-感染性、代谢性、感染性、代谢性、 结缔组织疾病、药物性等。结缔组织疾病、药物性等。（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、 致心律失常型右

9、室心肌病。致心律失常型右室心肌病。1.特征：心脏扩大（以左室为主），收缩特征：心脏扩大（以左室为主），收缩功能不全和心律失常，导致充血性心衰。功能不全和心律失常，导致充血性心衰。2.临床表现：起病缓慢，左心功能不全引临床表现：起病缓慢，左心功能不全引起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率增快、奔马律、各种心律失常。增快、奔马律、各种心律失常。 胸片：心脏明显增大，心：胸胸片：心脏明显增大，心：胸0.5，肺淤血；肺淤血； 心电图：早

10、搏、房颤、传导阻滞等心律心电图：早搏、房颤、传导阻滞等心律失常，失常，R波普遍降低及病理性波普遍降低及病理性Q波；波； 超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动减弱。减弱。4.诊断要点：心脏普大，充血性心衰诊断要点：心脏普大，充血性心衰及超声心动图证实。及超声心动图证实。5.治疗原则：纠正充血性心衰和控制治疗原则：纠正充血性心衰和控制心律失常（对症）。心律失常（对症）。 1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。 2.临床表现：临床表现：（1）症状：劳力性呼吸困难，非典

11、型心绞）症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。（2）体征：胸骨左缘肋间中晚期）体征：胸骨左缘肋间中晚期SM杂音，杂音，心尖部心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。3.辅助检查辅助检查（1）X线：心影多正常，线：心影多正常，CHF明显增大。明显增大。（2）心电图：左室肥厚和）心电图：左室肥厚和ST-T改变，以改变，以V3、V4为中心大倒置为中心大倒置T波，波，、aVF、V4、V5异常异常Q

12、波。波。（3）2.超声心动图：室间膈超声心动图：室间膈/左室后壁左室后壁1.3。4.诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心悸，气促）悸，气促）+心电图（深窄心电图（深窄Q波、深倒波、深倒T波）波）+超声心动图（超声心动图（室间膈室间膈/左室后壁左室后壁1.3）5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻肥厚、减轻左室流出道梗阻-异搏定、异搏定、心得安。心得安。 特征：心内膜及内膜下心肌纤维化特征：心内膜及内膜下心肌纤维化增厚，心室舒张充盈受限，主要表现为增厚，心室舒张充盈受限，主要表现为右心功能不全，超声心内膜肥

13、厚、心室右心功能不全，超声心内膜肥厚、心室腔缩小。以外科手术为主。腔缩小。以外科手术为主。 一、一、 病因：病因：感染性感染性-病毒（尤嗜心肌病毒病毒（尤嗜心肌病毒-柯萨奇、柯萨奇、埃可、流感）、细菌（白喉）、立克次体、埃可、流感）、细菌（白喉）、立克次体、寄生虫等；寄生虫等；非感染性非感染性-风湿、变态反应、药物（阿霉风湿、变态反应、药物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。素）、中毒（酒精）、甲亢等。 二、临床表现临床表现*： 发病前发病前1-4周常有上感或腹泻等周常有上感或腹泻等 病毒感染；病毒感染； 胸闷、心悸、乏力，严重者呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，严重者呼吸困难、急性肺水肿或心律失常、

14、甚至急性肺水肿或心律失常、甚至AS综合征等综合征等 心率明显增快、第一心音减弱，严心率明显增快、第一心音减弱，严重者心界扩大、第三心音或奔马律及各重者心界扩大、第三心音或奔马律及各种心律失常，心力衰竭和休克等；种心律失常，心力衰竭和休克等； 三、三、 辅助检查：辅助检查： 血生化：白细胞计数、血沉增高，血生化：白细胞计数、血沉增高，心肌酶改变；心肌酶改变； 心电图：心电图：ST-T改变及心律失常（以改变及心律失常（以早搏及传导阻滞多见）；早搏及传导阻滞多见）； 胸片：严重者心脏扩大，心衰肺瘀胸片：严重者心脏扩大，心衰肺瘀血。血。四四.诊断诊断 依据（依据（1）发病前）发病前1-4周急性感染病史

15、。周急性感染病史。 （2）新近出现心肌炎表现。）新近出现心肌炎表现。 （3）无风湿、冠心、甲亢等）无风湿、冠心、甲亢等 四、四、 治疗要点：治疗要点：急性期（前一个月）：休息、营养；急性期（前一个月）：休息、营养； 营养心肌：大剂量营养心肌：大剂量Vit C、ATP、肌苷等；、肌苷等； 抗病毒：黄芪、丙种球蛋白、干扰素；抗病毒：黄芪、丙种球蛋白、干扰素； 并发症：对应治疗，短期糖皮质激素。并发症：对应治疗，短期糖皮质激素。*急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis) 1病因：病因： 感染性感染性-细菌（结核多见）、病毒、细菌（结核多见）、病毒、 真菌等；真菌等； 非感染性非感

16、染性-肿瘤性、结缔组织疾病、肿瘤性、结缔组织疾病、 代谢疾病等；代谢疾病等； （1）症状：）症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸心前区疼痛及放散痛；呼吸 困难伴紫绀。困难伴紫绀。（2）体征：）体征： 心包摩擦感、摩擦音；心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝；心界扩大、心音低钝； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征；水肿等体循环淤血征； （1）X线透视：心界增大（积液线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除）心电图：除avR外其余导联外其余导联ST段弓背段弓背向下抬高，普遍低电压。向下抬高，普遍低电压。 （3）超声心动图：心包液性暗区。）超声心动图：心包液性暗区。 （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。 4诊断：临床表现