无创通气操作孙兵07615

1、无创机械通气的操作无创机械通气的操作 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所孙孙 兵兵20072007年年6 6月月1515日日行无创通气的操作前准备行无创通气的操作前准备l人员配备和培训人员配备和培训l无创通气的操作人员：医护人无创通气的操作人员：医护人员、呼吸治疗师等员、呼吸治疗师等l无创呼吸机的维护人员无创呼吸机的维护人员l呼吸机的维护保养呼吸机的维护保养 保证其处于备用状态保证其处于备用状态l滤网、管路的清洗，更换滤网、管路的清洗，更换 选择合适的病人选择合适的病人l适合行无创通气的患者适合行无创通气

2、的患者l可以尝试无创通气的患者可以尝试无创通气的患者l不宜行无创通气的患者不宜行无创通气的患者 随着硬件技术的不断提高、临床应用的增加，随着硬件技术的不断提高、临床应用的增加，其应用范围得到拓宽其应用范围得到拓宽无创通气对机械通气治疗概念的影响无创通气对机械通气治疗概念的影响l机械通气治疗机械通气治疗地点地点的变化的变化l从从ICUICU拓展至普通病房、家庭拓展至普通病房、家庭l机械通气介入机械通气介入时机时机的变化的变化l正压通气更早地介入正压通气更早地介入l呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳l轻中度低氧血症轻中度低氧血症选择合适的呼吸机选择合适的呼吸机l根据吸入氧浓度要求根据

3、吸入氧浓度要求l模式要求模式要求l压力支持水平压力支持水平选择合适的连接方式选择合适的连接方式鼻鼻/ /面罩选择是否合用是无创通气面罩选择是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一治疗成败的关键因素之一呼气装置及漏气孔呼气装置及漏气孔平台型呼气阀平台型呼气阀漏气孔（打开漏气孔（打开？关上？）？关上？）常用的呼气装置常用的呼气装置患者交流患者交流致关重要致关重要l接受无创通气治疗的必要性接受无创通气治疗的必要性l行无创通气后可能出现不适行无创通气后可能出现不适l针对上述不适，操作者采取了哪些措施针对上述不适，操作者采取了哪些措施l强调：尽可能长时间行无创通气强调：尽可能长时间行无创通气l教会患者和

4、家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩取得患者认同和增加其安全感是治疗成败的关键取得患者认同和增加其安全感是治疗成败的关键无创通气成功实施的原则无创通气成功实施的原则l充分交流充分交流l循序渐进循序渐进l床旁监测床旁监测l及时反馈及时反馈治疗开始时的连接治疗开始时的连接l体位：半卧位体位：半卧位l适应性连接三个步骤：适应性连接三个步骤： 1 1、将面罩正确置于患者面部、将面罩正确置于患者面部 2 2、开动呼吸机、连接、开动呼吸机、连接 3 3、正确地用固定带固定鼻、正确地用固定带固定鼻/ /面罩面罩l一次性连接一次性连接治疗初期不应急于用固定带固定鼻治疗初期不应急于用固定带固定鼻/

5、 /面罩面罩通气参数调节通气参数调节 由低到高，逐步调节由低到高，逐步调节初始设置初始设置EPAP 4cmHEPAP 4cmH2 2O O、IPAP8IPAP812cmH12cmH2 2O O，经过经过5-205-20分钟逐步增加至分钟逐步增加至合适的水平合适的水平通气效果的初步评价通气效果的初步评价l呼吸困难症状减轻呼吸困难症状减轻l可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰l辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/ /减少减少l呼吸频率及心率减慢呼吸频率及心率减慢lSpOSpO2 2改善改善床旁监测床旁监测l鼻鼻/ /面罩与面颊接触部位是否漏气面罩与面颊接触部位是否漏气

6、l鼻鼻/ /面罩与面颊接触部位是否有压迫性不适面罩与面颊接触部位是否有压迫性不适l人人机是否协调性机是否协调性l患者呼吸切换与呼吸机压力转换是否一致患者呼吸切换与呼吸机压力转换是否一致l支持水平是否达到病人要求支持水平是否达到病人要求l通气效果：血气分析等通气效果：血气分析等及时与患者交流、作出调整及时与患者交流、作出调整负反应观察负反应观察l气道分泌物气道分泌物l面部、眼压迫损伤面部、眼压迫损伤l血流动力学变化血流动力学变化l消化道改变：腹胀、呕吐等消化道改变：腹胀、呕吐等l其他其他无创通气的终止无创通气的终止l病情好转撤机病情好转撤机l较有创通气更为灵活较有创通气更为灵活l转为有创人工气道

7、的保护和支持转为有创人工气道的保护和支持l行无创通气后行无创通气后2 2小时内症状无缓解，指标无改善小时内症状无缓解，指标无改善l出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血l气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难l出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现与无创通气操作有关的几与无创通气操作有关的几个问题（个问题（1 1）l患者不能耐受患者不能耐受l鼻鼻/ /面罩所致的不适感面罩所致的不适感l呼吸机设置不合理呼吸机设置不合理l面罩漏气面罩漏气l排痰不畅排痰不畅 误吸误吸l血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态、基础肺意识状态、基

8、础肺功能等过差功能等过差调整？调整？放弃？放弃？与无创通气操作有关的几与无创通气操作有关的几个问题（个问题（2 2）呼吸机的设计和临床观察呼吸机的设计和临床观察l与有创不同，无创呼吸机必然涉及漏气与有创不同，无创呼吸机必然涉及漏气l无创呼吸机无创呼吸机单管路单管路的结构特点的结构特点l鼻鼻/ /面罩难以完全密闭面罩难以完全密闭 无创呼吸机设计了漏气补偿无创呼吸机设计了漏气补偿l过量漏气会产生不利影响过量漏气会产生不利影响l临床实践经验临床实践经验无创呼吸机的漏气补偿能力有限无创呼吸机的漏气补偿能力有限“过量漏气过量漏气”的危害的危害l自动触发自动触发l切换延迟导致反比通切换延迟导致反比通气气l

9、Rise timeRise time延迟导致延迟导致压力支持不足压力支持不足自动触发对通气的影响自动触发对通气的影响 压力未能有效转换压力未能有效转换为流速为流速 出现流速时压力不出现流速时压力不能很好维持能很好维持 呼吸频率增快呼吸频率增快 诱发诱发PEEPiPEEPi理想的漏气量控制理想的漏气量控制l我们的初步研究表明我们的初步研究表明l呼吸机配套呼气装置的漏气量为呼吸机配套呼气装置的漏气量为10-10-3030L/minL/min左右左右l在此基础上，面罩等部位的额外漏气量应在此基础上，面罩等部位的额外漏气量应控制在控制在20-3020-30L/minL/min以内以内与无创通气操作有关

10、的几个与无创通气操作有关的几个问题（问题（3 3）通气模式通气模式lBiPAPBiPAP是通气模式的名称是通气模式的名称 Bi-level positive airway pressure Bi-level positive airway pressurelBiPAPBiPAP是一个注册商标是一个注册商标lBiPAP=PSV+PEEPBiPAP=PSV+PEEP（CPAPCPAP）lBiPAPBIPAPBiPAPBIPAPl关于关于T T与无创通气操作有关的几与无创通气操作有关的几个问题（个问题（4 4）l给氧给氧l温湿化温湿化l重复呼吸：重复呼吸：100-200100-200mlmll镇静剂的使用镇静剂的使用lCOCO2 2潴留所致意识障碍潴留所致意识障碍专门问题专门问题高碳酸血症高碳酸血症l增加增加IPAPIPAPl增加或减少增加或减少EPAPEPAPlBase FlowBase FlowlPEEPiPEEPil增加非故意漏气增加非故意漏气l合理使用漏气孔合理使用漏气孔l选择合适的面罩选择合适的面罩l加大氧流量？加大氧流量？专门问题专门问题