局灶节段肾小球硬化

1、 局灶节段性肾小球硬化症局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)(FSGS)是临床是临床- -病理学诊断名称，其经典病理形态病理学诊断名称，其经典病理形态学特点表现为学特点表现为光镜光镜下肾小球局灶、节段性分下肾小球局灶、节段性分布的硬化，布的硬化，电镜电镜下脏层上皮细胞足突消失；下脏层上皮细胞足突消失；临床表现临床表现为蛋白尿，常呈大量蛋白尿或肾病为蛋白尿，常呈大量蛋白尿或肾病综合征，伴镜下血尿、高血压和肾功能损害。综合征，伴镜下血尿、高血压和肾功能损害。定定 义义分分 类类分分 类类 继发性继发性FSGSFSGS（一）（一）分分 类类 继发性继发性FSGS（二）（二）1957年：年：Rich 首

2、先报道首先报道1970年：年：Churg 认为认为FSGS为一独立性疾病，并提为一独立性疾病，并提出出“经典型经典型”1984年：年：Howie和和Brewer提出提出“尖端型尖端型”，Ito H提出提出“周缘型周缘型”1985年：年：Schwartz和和Lewis提出提出“细胞型细胞型”1986年：年：Weiss提出提出“塌陷型塌陷型”1995年：年：Schwartz和和Lewis提出提出“系膜增生型系膜增生型”认识过程认识过程Am J Kidney Dis 2004,43:368病理分型病理分型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增

3、多、毛细至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应无相应的足细胞增生的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌

4、陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型及诊断标准病理分型及诊断标准NOS型型FSGSNOS型型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠

5、近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型及诊断标准病理分型及诊断标准门部型门部型FSGS门部型门部型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见。细胞型、塌陷型、顶端型细胞型

6、至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型及诊断标准病理分型及诊断标准细胞型细胞型FSGS亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃

7、样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型及诊断标准病理分型及诊断标准顶端型顶端型FSGS顶端型顶端型FSGS：尿极处内皮细胞空泡变性、球囊粘连：尿极处内皮细胞空泡变性、球囊粘连顶端型顶端型FSG

8、S：亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个

9、肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGSFSGS病理分型及诊断标准病理分型及诊断标准塌陷型塌陷型FSGS足细胞增生、肥大，并可有滴状及空泡变性足细胞增生、肥大，并可有滴状及空泡变性免疫荧光免疫荧光IgM补体补体C3电电 镜镜Steroid Treatment(weeks)Remission (CR+PR)16 weeks15%16 weeks61%Meyrier A,Simon P,1987CRPRFailureSteroiddepend51%23%26%Steroid resistant17%14%69%Korbet SM,Nephrol Dial Transplant 1999K

10、orbet SM, J AM Soc Nephrol 2002Chun MJ, J AM Soc Nephrol 2004Simplified mode of action of immunophillin modulatorsFKBP-FK-506CalmodulinCalcineurininhibition of NFAT mediated signal transductionimpedes the production of cytokinesinpedes the response to cytokinesFKBPFRAPCyclophilin- CsASirolimusExpert

11、 Opin .pharmacother 2009 Mar;10(4):615-28. Complete remissionPartialremissionfailureSteroid-responsive73%7%20%Steroid-resistant29%22%49%Braun N，Cochrane Database Syst Rev 2008Ponticelli C，Kidney Int 1993Meyrier A, Kidney Int 1994Cattran DC,Kidney Int 2007Complete remissionPartialremissionFailureLoef

12、fler K(13例儿童)81136Segarra A CsA-resistant（25例）40%8%52%Segarra A, Nephrol Dial Transplant 2002Loeffler K, Pediatr Nephrol 2004Tacrolimus Therapy in Adults With Steroid- andCyclophosphamide-Resistant Nephrotic Syndrome andNormal or Mildly Reduced GFRFK506剂量: 0.05mg/kg.d 浓度510ng/mlAJKD, Vol 54, No 1 (J

13、uly), 2009: pp 51-58Note: values expressed as number (percent)Table 2. Response to Tacrolimus Therapy Based on Histological TypeHistological Type (No. of patients)CRPRNo ResponseMCD (5)5 (100)0 (0)0 (0)FSGS (7)3 (42.9)1 (14.3)3 (42.9)MsPGN (5)3 (60)2 (40)0 (0)Total (17)11 (64.7)3 (17.6)3 (17.6)Tumli

14、n JA, Clin J Am Soc Nephrol. 2006 (1):109-16. Kidney Int. 2011 Jul 6 完全缓解部分缓解死亡或肾衰竭CsA组（72例）33例（例（45.83）8MMF+DXM组（66例）22例（例（33.33）7Kidney Int. 2011 Jul 6 Nefrologia. 2011 May 18;31(3):286-91. Rituximab in patients with INS 2004-2007 20 casesA new hope?FSGSMCD无移植 5 例移植后复发 8 例7 例CR:7/7CR+PR : 8/13F: 5

15、/13Review. Ahmed MS.Wong CF.NDT 2007局灶节段肾小球硬化患者局灶节段肾小球硬化患者蛋白尿程度与预后的关系蛋白尿程度与预后的关系1201008060402000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Korbet,S.M. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (suppl 3):68-73Yearsfor non-nephrotic patients, nephrotic patients, and patients with massive proteinuria 非肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿 14g/24hGoal of RxPercent Survival局灶节段肾小球硬化患者局灶节段肾小球硬化患者治疗反应与预后的关系治疗反应与预后的关系1201008060402000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12病情缓解病情缓解 病情