强化他汀病例分享

1、遵循指南 强化他汀实践病例河南中医学院第一附属医院李兴渊2014.12.26 病历摘要 张某某，女，47 岁。以“ 间断胸痛不适1月，加重4天”为主诉于2014-12-20 16:00入院。患者1月前劳动时出现左胸部闷痛不适，伴胸闷、气短，休息5分钟后缓解，未服药。10天前情绪激动再次发作，持续约10分钟缓解，后至附近医院查CTA示前降支中度狭窄 ，回旋支、右冠轻度狭窄，为求进一步诊治入院。 病例摘要 既往有高血压18年，最高血压175/105mmHg，自服氨氯地平治疗，血压控制在 130-140/70-90mmHg。无糖尿病史。不吸烟，不饮酒。 入院查体：T37.2 P90次/分 R20次/

2、分 BP110/70mmHg 。神志清，精神欠佳，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿性啰音，心率90次/分，律齐，心音低钝，无杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。 入院检查结果 血脂：CHO：6.27mmol/L，TC：1.11mmol/L，HDL-C：0.96mmol/L，LDL-C：5.57mmol/L； 肝功：ALT：18U/L，AST：17U/L 入院诊断： 1. 冠心病 不稳定性心绞痛 2.高血压病2级 很高危 3.高脂血症 入院后用药 入院后立即给予： 阿托伐他汀片20mg qn； 氯吡格雷片300mg口服继之每日75mg qd； 肠溶阿司匹林片300mg每日100mg qn；

3、琥珀酸美托洛尔片47.5mg qd; 培哚普利片8mg qd； 曲美他嗪片20mg tid； 低分子肝素钙针5000U、Bid IH； 冠脉造影结果 冠脉造影结果 支架植入术后 支架植入术后 病历摘要 张某某，男，64 岁。以发作性胸闷4年，加重伴胸痛2年，再发5小时”为主诉于2014-11-27入院。患者4年出现活动时胸闷发作，休息几分钟可自行缓解；2年前症状加重，伴胸痛，当地按“胃炎”治疗；5小时前再次出现胸闷，胸痛入院。 病例摘要 否认相关病史。 入院查体：T36.8 P78次/分 R15次/分 BP135/70mmHg 。神志清，精神稍差，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心率7

4、8次/分，律齐，心音正常，无杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。 入院检查结果 血脂：CHO：4.59mmol/L，TC：1.54mmol/L，HDL-C：0.74mmol/L，LDL-C：4.62mmol/L； 肝功：ALT：28U/L，AST：19U/L 入院诊断： 冠心病 不稳定性心绞痛 入院后用药 阿托伐他汀片40mg qn； 氯吡格雷片75mg qd； 肠溶阿司匹林片100mg qn； 琥珀酸美托洛尔片47.5mg qd； 培哚普利片4mg qd； 曲美他嗪片20mg tid； 低分子肝素钙针5000U Bid IH 造影结果 右冠及开通后 支架植入术后 术后第一周复查结果 血脂：CH

5、O：4.43mmol/L，TC：1.35mmol/L，HDL-C：0.82mmol/L，LDL-C：2.53mmol/L； 肝功：ALT：136U/L，AST：44U/L 术后第二周复查结果 血脂：CHO：3.52mmol/L，TC：1.41mmol/L，HDL-C：0.84mmol/L，LDL-C：1.97 mmol/L； 肝功：ALT：92U/L，AST：50U/L讨论血管内皮损伤：始动环节LDL-C 沉积：必备条件炎症参与全过程斑块是事件的病理基础Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:

6、115-126.不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/ /氧化氧化内皮功能失调内皮功能失调 他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石药物“在在动脉粥样硬化动脉粥样硬化疾病的处理方面，疾病的处理方面，他他汀类药物减少汀类药物减少主要血管事件，如死亡、主要血管事件，如死亡、心肌梗死和心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他卒中的疗效已超越所有其他类药物类药物”。 Dr. ERIC TOPOL美国美国Cleveland Clinic中心心脏病学专家中心心脏病学专家Topol EJ. N Engl J Med. 2004:350:1562-1564 立普妥通过多种途径稳定/逆转斑块

7、不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块治疗治疗治疗治疗稳定斑块稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块逆转斑块，减少脂质核心，减少脂质核心：降低LDL-C降低事件“立普妥立普妥 ( (晶体型阿托伐他汀钙晶体型阿托伐他汀钙) )组斑块高回声的变化意味着斑组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险。块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险。” Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.斑块高回声指数变化百分比斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥立普妥组组常规治疗组常规治疗组01020304

8、05042%10%P=0.021n=46n=50 GAIN： 立普妥能够稳定冠脉斑块立普妥平均立普妥平均32.5mg/天稳定冠心病患者冠脉斑块天稳定冠心病患者冠脉斑块“小炸弹小炸弹”不比不比 “大炸弹大炸弹”安全不爆炸才安全！安全不爆炸才安全！ 阿托伐他汀的抗炎症作用具有剂量依赖性阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mgUSPIO增强型增强型MRI信号强度差值（信号强度差值（SI）USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增强型增强型MRI 信号强信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性巨噬细

9、胞活性低低高高P=0.3039P0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性J Am Coll Cardiol 2009;53:00000 他汀诱导的肝酶异常的特点 他汀治疗的共性特征：剂量依赖性 绝大多数转氨酶升高3xULN 见于开始治疗或增大剂量的头3个月内 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系 他汀相关肝酶异常的转归他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常减量减量/停药停药,肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，即使不调整

10、剂量，70%可自行下降可自行下降(一过性肝酶异常一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关及肝衰竭有关 美国脂质协会他汀安全性评估建议 下列哪些疾病为他汀治疗的禁忌证？慢性肝病？ No, 代偿期肝硬化？ No,失代偿期肝硬化或急性肝衰？Yes, NAFLD/NASH？ No, 代偿期肝病患者服用他汀并不增加横纹肌溶解的危险性Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C2011美国美国PCI指南使指南使强化他汀治疗强化

11、他汀治疗提前至提前至PCI术前术前Circulation. 2008;117:261-295J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011美国PCI指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007美国PCI指南2012ESC-STEMI：入院后早期强化2012ESC-STEMI:入院后早期强化2012最新 ESC STEMI管理指南强调：STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗首次特别推荐证据强大的阿托伐他汀80mg/日治疗 2013 ACCF/AHA STEMI指南： 再次推荐使用阿托伐他汀80mg/日Table 12. 常规药物治疗选择治疗药物 适应症 剂量/管理 所有无禁忌症的STEMI患者他汀 高剂量阿托伐他汀80mg/日指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation. published online December 17, 2012 从指南到实践， 临床应把握ACS他汀治疗三大节点入院立即启动阿托伐他汀80mg住院期间阿托伐他