(11月份刘莉)CKD5期上消化道出血

1、肾内科：刘莉 大家下午好！今天我们一起来对18床王治民进行护理查房，此患者在我科明确诊断为慢性肾脏病5期 上消化道出血，该病人病情危重复杂，存在跨学科相关护理问题，现对此患者进行查房，以便对其进行更好的护理。查房目的：N0：上消化道出血的临床表现及使用生长抑素的注意事项N1:排便异常的护理及上消化道出血的一般急救措施N2:CVC血肿患者的护理措施及生长抑素用法用量N3:上消化到出血的药物治疗上消化道出血相关知识学习返回授课内容常见病因：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现：一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血

2、与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑便黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发

3、绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。 3、发热：、发热：38.53-4BUN3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 5、血像变化、血像变化（1 1）HbHb、RBCRBC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3）WBCWBC数数并发症：吸入性肺炎肝性脑病感染低氧血症电解质紊乱病因诊断：病因诊断：1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段。一般在出血停止24-48h24-48h作作3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查 ( (一）一般急救措

4、施一）一般急救措施（二）补充血容量（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病治治 疗疗（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧5 5、严密监测：、严密监测： Bp Bp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb Hb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧

5、急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。 （二）补充血容量（二）补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。1 1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血2 2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血（三）止血 1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜治疗）内镜治疗3 3）手术治疗）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血

6、、非曲张静脉上消化道出血西米替丁西米替丁 200 400mg 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 法莫替丁法莫替丁 20mgH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂 （1） 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药（2）局部止血药）局部止血药1 1）药物治疗）药物治疗奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml止血敏止血敏 、立止血、立止血 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 2 2）内镜治疗）内镜治疗1 1

7、）药物：）药物：2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血4 4）手术治疗）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1 1）血管加压素：垂体后叶素）血管加压素：垂体后叶素（2 2）生长抑素：奥曲肽）生长抑素：奥曲肽（3 3）抑制胃酸分泌药：）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍甲氰米胍1 1）药物：）药物： 用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。 2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃

8、囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血硬化剂注射硬化剂注射: :无水乙醇、鱼肝油酸钠无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术( (EVL)EVL)外科手术外科手术 适应症适应症: :内科治疗无效内科治疗无效 4 4）手术治疗）手术治疗经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点适用于准备肝移植的患

9、者 5）介入治疗介入治疗 18床 王治民，男，81岁，主诉“血便4h”31/10以 消化道出血 收入消化内科，因患者合并慢性肾脏病5期，于1/11查Cr:544ummol/l ,BUN：24.78mmol/l,需行血液透析治疗，经会诊后于1/11以慢性肾脏病5期、糖尿病肾病，上消化道出血转入我科，转入后查T:37，脉搏：68次/分，血压：109/66mmHg,spo2:84%,患者贫血貌，意识清楚，无尿，行一级护理，告病重，予流质饮食，予氧气3L/min吸入通畅，上心电监护“示窦性心律”，带入右侧股静脉CVC一根（有少许渗血，临近组织可见22cm的血肿）及右侧颈静脉CVC一根，予抑酸、止血、血

10、液透析治疗。 既往史：有高血压病史20年，最高血压高达200mmHg;2型糖尿病；84年患脑出血；2007年患脑梗塞，伴记忆力减退、反应迟钝；听力减退20余年，2013年7月在我院心内科住院治疗诊断为：1、冠心病 缺血性心肌病 持续性房颤伴缓慢心室率 心功能3级 2、COPD 3、慢性胃炎，行永久性起搏器植入术。病情介绍张金莲 患者于2/11透析过程中突发呼之不应，血压、血氧饱和度测不出，双瞳孔对光反射消失，予下机回血，50%GS静脉注射，加大氧流量后患者恢复意识，测血压：94/54mmHg，3/11查血常规示：血红蛋白97(g/l)，血小板21（10/s/9/L),血压98/50mmHg，治

11、疗上予人血白蛋白提高血浆渗透压；于4/11查大便常规提示粪便隐血试验 阳性 ，报危急值 血钙:1.42mmol/l;于5/11查血常规：血红蛋白（85g/l），血小板14（10/s/9/L）,患者仍解黑色稀便，提示贫血加重，消化道出血仍在继续，予A型RH（+）红细胞2u静脉输注，予血小板1个治疗量静脉输注后 于6/11查血红蛋白（88g/l），血小板38（10/s/9/L）。 患者于12/11查 Cr:843.4umol/l ,BUN：25.09 mmol/l，报危急值血钾：2.45mmol/l,BP135/64mmHg目前患者神志清楚，贫血貌，反应迟钝，仍无尿，解黄色稀便，双下肢轻度水肿，血

12、糖偏高，持续生长抑素组静脉泵入病情介绍张金莲 责任护士病情介绍很详细，患者因，病程重，存在的护理问题较多，下面让我们来讨论学习一下该患者的存在的护理问题及护理措施护理措施：（1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。（2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持 清洁干燥（3）指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数（4）密切观察继续出血情况和再出血情况。（5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药张金莲首诊护士接诊时患者出现解黑便，提出护理问题：排便异常：与上消化道出血有关护理措施：（1）保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。（2）给予舒

13、适的体位,如：抬高床头、半卧位，高枕卧位（3）给予持续低流量吸氧2L/min（22h/d）.（4）指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及所唇呼吸（5）鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。（6）定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。（7）必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。张金莲患者入院时测Spo2:86%，既往史有COPD,提出护理问题：气体交换受损：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关蔡晓倩护理措施：1.小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血

14、肿可在24小时内给予冷敷，24小时后给予热敷2.血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、制动等治疗，并严密观察血肿情况3.不要过早下床活动，出血严重时拔出针头，加压按压。患者转入时带入右侧股静脉CVC时临近组织可见22cm的血肿，有少许渗血， ，提出护理问题：血肿：与患者活动有关蔡晓倩护理措施：1.严密观察生命体征，特别时血压的变化，定时测量生命体征 2.及时补充血容量 建立两条静脉通道，立即配血，输入平衡液、右旋糖酐或其他血浆代替品恢复和维持血容量改善失血性周围循环衰竭，同时也要避免因过多，过快输液输血引起肺水肿或诱发出血，从而加重病情。 3.卧床休息，保持平卧位并抬高肢体，保证脑部

15、供血 4.饮食护理：病情严重时应禁食，病情好转后可进食温凉、清淡流质饮食 5心理护理：对病人及其家属进行心理疏导 接诊时患者持续低血压，提出护理问题：血容量不足，与上消化道出血有关护理措施：1、监测记录患者24小时出入量2、根据病人的病情制定相应的护理措施及饮食计划3、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸4、加强口腔护理，保持口腔湿润清洁，增进食欲5提供可口的，不油腻的，高营养易消化的饮食，注意少量多餐。6遵医嘱定期检测患者血清蛋白，血红蛋白等水平，以了解患者营养状况。陈娇护理问题：营养失调：与上消化道出血，年龄大，进食流质、贫血有关护理措施：1.监测并记录24小时出入量，如有异常及时报

16、告医。2.遵医嘱给予静脉补液。3.定期检测患者血常规，电解质，肾功能情况4、密切观察患者病情变化陈娇14/11危急值Ca1.42mmol/l,12/11危急值钾：2.45mmol/l,护理问题：水电解质酸碱失衡：与长期血液透析有关护理措施1、一般护理环境舒适,房间通风2次/天，紫外线照射30min,2次/天。急性发作期患者应卧床休息,避免剧烈活动及创伤引起出血。给予半流质或软食,温度不宜过高,多食蔬菜、水果（洗净去皮）,防止便秘。禁食生硬、辛辣之品。 2、积极预防、对待出血 (1)皮肤粘膜出血。每日观察，若发现新瘀点、新瘀斑则应及时报告医师,同时记录其部位、大小、数量和时间。保持床单清洁、干燥

17、、平整,保持皮肤清洁,定期洗澡更衣,勤剪指甲,避免抓伤皮肤。尽量穿棉织宽松衣物,避免皮肤受刺激引起出血。如有破溃应及时处理,对皮肤破溃行清疮换药,必要时进行包扎,以防损伤造成出血或感染。肌肉、静脉注射时,局部要严格消毒。行静脉穿刺勿在有瘀点、瘀斑处进行,因输液量大,应注意患者的血管保护,尽量做到一针见血。应谨慎使用约束性治疗措施,如止血带或各种束带等。注射、静脉穿刺时,必须注意动作要轻柔,防止引起创伤出血。在注射后注意用消毒棉球充分压迫止血,时间需510min以上。凡是可能引起或加剧出血的药物都需慎用。发热时禁用酒精擦浴,以免加重皮肤出血。李恋15/11报危急值 血小板：1410（9/L）,提

18、出护理问题：潜在并发症，有出血的倾向护理措施1、准确记录24小时尿量。2、注意观察患者水肿部位的皮肤情况，护理操作和生活护理时动作轻柔，勿使受伤和感染 ，定时变换体位，防止压疮的发生3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以水、电解质免发生失衡；5、用枕头抬高浮肿肢体；6、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；杨雪娇患者双下肢轻度水肿、腹水,提出护理问题：体液过多：与肾功能异常有关，长期透析有关护理措施：（1）12-3小时为患者翻身叩背一次,并观察皮肤情况，家属要协助其定时翻身，以预防褥疮的发生。由于卧床时间太长，会引起排痰不畅，以及坠积性肺炎的发

19、生。(2)保持皮肤清洁,每日用温水为患者擦洗皮肤1-2次(3)保持病床单位清洁,平整,干燥(4)及时处理大小便(5)上气垫床，脚踝处使用水袋。熊娜由于患者长期卧床，不能自主翻身,营养差，提出护理问题：潜在并发症，皮肤完整性受损的危险护理措施：（1）管道严格执行无菌技术操作，严防感染（2）保持局部皮肤干燥，敷料定期更换。（3）有渗血，潮湿，松动时立即更换（4）定期对导管进行封管 熊娜护理问题：潜在并发症，有感染的危险：与CVC及疾病本身有关1、 立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。2、病情观察与监测，每15 min30 min测T、P、R、BP一次,并详细记录各项

20、抢救措施。注意神志、尿量的变化，察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。3、迅速扩充血容量 立即迅速建立两条静脉通道, 静脉选择近心端穿刺，用套管针建立两条静脉，一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液。还可输入一定量的低分子右旋糖酐。4、观察尿量，尿量的变化常反应肾灌流的情况，是观察休克的重要指标。5、保持呼吸道通畅并合理给氧 6、应用血管药物 辅助扩容治疗，但必须首先补充血容量，常用血管扩张剂，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以改善微循环。7、去除休克病因 赵金荣护理问题：潜在并发症

21、，有失血性休克的危险：与血小板低有关护理措施：1、因患者长期由陪护人员护理，护理人员要向陪护人员详细宣教疾病注意事项。如向家属及陪伴人员讲解流质饮食的对疾病的重要性，严重水肿时限制水分摄入等；如陪护人员不能一次性接受时要进行反复多次的宣教，必要时发放留言卡2、指导陪护人员正确进行生活护理，防止皮肤破损等并发症的发生。3、向陪护人员说明疾病的发展的进程，让陪护人员引起足够的重视。杨雪娇由于该患者存在护理问题较多，存在多学科跨专科知识，提出护理问题：知识缺乏：与文化程度有关补充资料补充资料 大家的发言都很积极，提出的护理问题都很全面，此患者持续予生长抑素组泵入，此药在我科也较常用，下面让我们来学习一下使用生长抑素的相关知识适应症1、适用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血； 2、消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；3、预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；4、胰、胆、肠瘘的辅助治疗；5、其他：肢端肥大症