压疮临床分期的评估与记录

1、压疮临床分期的评估与记录普外一区 曾美华前言 在美国，住院病人3-6%，在中国住院病人中压疮发生率为3%-12%，其中老年病人压疮发生率高达10%-25%，死亡率增加6倍。 在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48%， 脊髓损伤病人发生率为25.85%，且8%与死亡有关。 住院老年人的发生率为10-25%。 一般医院的发生率3-14%。 患病未入院而在家中治疗发生率为50%。概述 褥疮-压疮，近年来，压力性溃疡简称压疮以代替了褥疮，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死，称为溃疡符合病理特征。 压疮不

2、仅只是皮肤及皮下组织之病变问题，也对整体之健康及护理造成广泛而深远的影响，随时可见到压疮发生。压疮 定义 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较为常见，特别是瘫痪患者。 压疮通常发生在身体的骨突处，依其可见的组织受损程度区分为不同等级。压疮定义 局部组织因受长期压力的压迫 局部血管受压 血流受阻 细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡压疮存在的问题 皮肤问题是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。 目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；

3、新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。流行病学说 流行病学分析压疮一般分三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者。压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）。压疮易发部位压疮发生的原因 外源性因素 内源性因素造成压疮外在性因素 压力 摩擦力 剪力 潮湿压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg 外界压力 当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环被阻断

4、局部组织缺氧低氧血症酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。垂直压力 与持续时间、压力强度有关；压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧； 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤；-翻身时间不得大于2小时； -手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮； 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织，压力造成的损害时由深至浅的；

5、长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。摩擦力 摩擦力是两个表面接触的物体作相对运动时，互相施加的一种物理力。 摩擦力去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性； 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1度，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行的外力，由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取Fowler氏位时。潮湿造成的皮肤损害 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易

6、受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤润滑剂。压疮发生的内源性因素 感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后收缩功能丧失导致局部组织血液循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易导致血栓形成造成组织坏死； 营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍；当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍；当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍； 组织灌注状态； 年龄；体重；体温； 精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织受损。压疮伤口分期评估方法07版 压疮伤口病理生理变化： 临

7、床呈现由 发红非苍白性发红瘀黑坏死 充血性反应 外在压力阻塞微血管造成组织局部缺血，若压力在短时间内移除，血液会再度回流并使皮肤呈现发红状态。第一级 压疮伤口 皮肤完整但局部皮肤受压处、其压力去除后30分钟，局部皮肤发红现象仍存在。 在浅度或深度皮肤色素沉着上，呈现红色、蓝色或紫色，且皮肤温度温暖，皮肤组织密度坚硬或有潮湿的感觉，以及感觉到疼痛、瘙痒（日本护士）。Stage1 第一期 在完整的皮肤上给予指压时红斑不会消失，但是皮肤尚未破损，通常位于骨头突处，这是皮肤破溃的先前表现。 在颜色较深的皮肤可能不容易观察，若局部颜色和周围皮肤不一样时就需注意。 在皮肤颜色较深的患者可能摸起来会痛、硬、

8、热、冰等。 此新定义再度强调皮肤是完整的，但看起来有一些改变，如颜色、感觉等。 Stage2 第二期表皮完全损失及部分真皮损失，为表浅溃疡。伤口底部是红或粉红，发亮或干的，没有腐肉或瘀伤，充满完整没有破的水泡。此时期不该用来描述撕裂伤、烧伤、尿布疹、浸润或擦伤。瘀伤有可能是可疑深部组织损伤。Stage3 第三期 全层皮肤缺损已穿过真皮层，伤及皮下脂肪组织，但筋膜仍是完整，故不会看到肌肉，骨头，韧带组织。会出现腐肉，但不阻碍伤口深度观察，伤口基底部不痛。不同解剖位置其深度会不一样，在鼻梁、耳朵、后脑勺、脚踝等处没有皮下脂肪，其三度压疮非常浅，在脂肪很多的部位三度压疮可能会很深，骨头 及韧带是不被看到或摸到。Stage4 第四期 全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜、肌肉。 局部组织呈黑结痂、黄色腐肉，有潜行、深洞、瘘管； 有异味及大量渗液。可疑深层组织损伤-1 这个名词，以前常被称为 密闭压疮、紫色压疮、深层组织伤害、卧床皮肤炎。是不可分期的压疮，常快速恶化，常在骨头突出处出现淤青。可疑深层组织损伤-2 因重压或剪力导致皮下组织损伤，使得局部的完整皮肤出现紫色或紫褐色，或出现充血性水泡，伤口可能继发于和周边相比