支气管哮喘课件(1)

1、 支支 气气 管管 哮哮 喘喘 罗芳（转科）概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827 支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与，这种慢性炎症与气道高气道高反应性相关反应性相关。定定 义义发病特点n1.通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限；n2.2.反复发作的喘息、反复发作的喘息、呼气性呼气性的呼吸困

2、难、的呼吸困难、胸闷、咳嗽（干咳或咳大量泡沫痰）胸闷、咳嗽（干咳或咳大量泡沫痰）n3.3.常于清晨和（或）夜间加剧；常于清晨和（或）夜间加剧；n4.4.多数可经治疗缓解或自行缓解多数可经治疗缓解或自行缓解病因病因哮喘发作哮喘发作多基因遗传多基因遗传环境因素环境因素遗传因素：遗传因素：哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素：环境因素：吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 其他气候变化、运动 病因发病机制发病机制气道高反应性气道高反应性3神经机制神经机制2免疫炎症机制免疫炎症机制1 速发性变态反应(IAR

3、) 哮喘发作1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性变态反应(LAT) 数10小时后开始发作哮喘，持续时间长，可达数天。免疫原性机制：变态反应一、症状 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性的呼吸困难 2.发作性的胸闷和咳嗽 3.可在数分钟内发作，持续数小时至数天 4.干咳或咳大量白色泡沫痰 5.在夜间或凌晨发作或加重 6.可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人临床表现 二、体征 1.发作时胸部呈过度充气状 2.广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 3.重症哮喘发作时：紫绀、心率加快、奇 脉、胸腹反常呼吸哮喘急性发作时病情的程度哮喘急性发作时病情的程度程度程度临床表现临床表现血气分析血气分析血氧血氧饱和度

4、饱和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉连续成句，步行、上楼时有气短。脉率率100次次/分，可有焦虑分，可有焦虑基本正常基本正常95%能被能被控制控制中度中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率哮鸣音响亮而弥漫。脉率100120次次/分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%仅有部仅有部分缓解分缓解重度重度喘息持续发作，日常生活受限

5、，休息喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率有焦虑和烦躁。脉率120次次/分，常分，常有焦虑和烦躁。有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效无效危重危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率矛盾运动。脉率120次次/分或变慢和分或变慢和不规则。不规则。PaO245mmHg90%无效无效哮喘持续状态n指哮喘发作持续24h以上（严重者可持续1-2天）n特点：n1.呼吸困难，呼气浅，呼吸长而费力，张口呼吸n2.面色苍

6、白、口唇发绀n3.血压下降，大汗淋漓、奇脉、严重脱水n4.神志不清甚至出现呼衰1、痰液检查：涂片、镜检、格兰染色2、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常3、动脉血气分析4、胸部X线检查5、特异性变应原的检测：IgE实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻及哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率2

7、0 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1n有心血管病史有心血管病史n端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。痰。n双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。快、奔马律等体征。nX线心脏扩大、肺淤血。线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘鉴别诊断鉴别诊断2n多

8、见于中老年人。多见于中老年人。n有多年吸烟史或接触有害气体有多年吸烟史或接触有害气体史。史。n咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。n有肺气肿体征。有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病u呼吸困难进行性加重，无诱因，为呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性吸气性呼吸困难。呼吸困难。u有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。等。uX X线有相应改变。线有相应改变。u纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别诊断鉴别诊断3上气道阻塞上气道阻塞鉴别诊断鉴别

9、诊断4n患者常有发热，症状轻。患者常有发热，症状轻。n致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。业粉尘等。n胸部胸部X X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。片浸润阴影。变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润 治 疗 一、治疗目标一、治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的

10、能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2受体受体激动剂激动剂5 5没有活动没有活动( (包括运动包括运动) )限制限制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率20207 7PEFPEF正常或接近正常正常或接近正常

11、8 8最少或没有药物不良反应最少或没有药物不良反应三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗哮喘的药物治疗n长期控制用药长期控制用药1.吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)2.吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂 沙美特罗沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗福莫特罗(Formoterol)3.其他其他 口服口服长效长效 2激动剂激动剂 抗白三烯药物抗白三烯药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 色甘酸钠色甘酸钠/尼多克罗米尼多克罗米 全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药快速缓解用药1.1.速效吸入型速效吸入

12、型 2 2受体激动剂受体激动剂2.2.短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂3.3.抗胆碱能药物抗胆碱能药物4.4.甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤5.5.全身性皮质激素全身性皮质激素哮喘药物各种吸入剂型哮喘药物各种吸入剂型平喘药平喘药之一之一- -2 2受体激动剂受体激动剂n短效类短效类 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘乐宁、舒喘灵、万托林喘乐宁、舒喘灵、万托林n长效类长效类 福莫特罗福莫特罗奥克斯都保奥克斯都保 沙美特罗沙美特罗舒利迭舒利迭 班布特罗班布特罗邦备片邦备片 平喘药平喘药之二之二茶碱类茶碱类治疗指数窄，易中毒治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕

13、吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡严重者抽搐、死亡注注 意意 事事 项项使使 用用 方方 法法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：有效血浓度：10-20ug/ml平喘药平喘药之三之三抗胆碱能药抗胆碱能药短效类短效类 - - 异丙托溴胺异丙托溴胺 （爱全乐）（爱全乐）长效类长效类 - - 噻托溴铵噻托溴铵（思力华）（思力华）气雾剂雾化溶液糖皮质激素是糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。药物。

14、平喘药之四糖皮质激素平喘药之四糖皮质激素n多环节抑制炎症；多环节抑制炎症；n抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；n减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；n抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成；n干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；n增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞22受体的反应性。受体的反应性。作用机制作用机制控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素主要用药主要用药使用原则使用原则控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素糖糖 皮皮 质质 激激 素素早期、长期、联合用药控制症状 改善肺功能降低气道反应性吸入吸入：布地奈德气雾剂、

15、布地奈德气雾剂、 都保都保(干粉剂干粉剂)、令舒、令舒(雾化溶液雾化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。静脉：静脉：甲强龙、氢化甲强龙、氢化可的松、地塞米松。可的松、地塞米松。口服：口服：甲甲强龙片、强的松片强龙片、强的松片促排痰药n代表药：溴己新、氯化铵合剂n用法：雾化吸入n作用：湿化气道、稀释痰液、以利排痰v酮替酚酮替酚v白三烯调节剂白三烯调节剂vH H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂v色甘酸钠及尼多酸钠色甘酸钠及尼多酸钠其它抗炎药物其它抗炎药物 哮喘长期管理的途哮喘长期管理的途径径Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Man

16、agement and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控制哮喘控制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平 护理评估护理评估【护理诊断及合作性问题】其他护理诊断1.活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难，与呼吸困难，疲乏引起食欲下降有关疲乏引起食欲下降有关3.焦虑：与哮喘的反复急性发作有关焦虑：与哮喘的反复急性发作有关【护理目标】【护理措施】 （二）病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护 夜间清晨加强巡视和观察，及时发现前驱症状

17、。夜间清晨加强巡视和观察，及时发现前驱症状。 重症患者，每隔重症患者，每隔10-20min监测生命体征一次，监测血监测生命体征一次，监测血气分析和肺功能气分析和肺功能 其他药物n色苷酸钠及尼多酸钠 用药后咽喉不适、胸闷、偶见皮疹。 不能突然停药，以防哮喘复发。 孕妇慎用。 n酮替芬 用药期间不宜驾驶车辆或高空作业。 ？慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林、心得安？慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林、心得安 【护理评价】病例分析n患者女性患者女性,18岁岁,因气急不能平卧因气急不能平卧30多小时而急诊入院多小时而急诊入院.患者于昨日先感鼻患者于昨日先感鼻痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳粘痰，而后发生呼吸困

18、难，气急不痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好转。以往有类似发作史，但均比这次轻。转。以往有类似发作史，但均比这次轻。n体检：体检：T37，P124次次/分，分，R32次次/分，分，BP13.3/8KPa。急性病容，。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝、脾未触双侧语颤减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝、脾未触及。及。n辅助检查：辅助检查：WBC8x109/L，NEU70%，LYM22%，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞8%；X线透