第九节-医疗保险制度学习

1、主主 讲讲 牟牟 军军 第一章第一章 绪绪 论论云南财经大学云南财经大学 通过本章学习，应当明确社会保障制通过本章学习，应当明确社会保障制度的构成要素，了解社会保障制度一般度的构成要素，了解社会保障制度一般由保障范围、待遇项目及标准、享受待由保障范围、待遇项目及标准、享受待遇资格、待遇给付等基本要素构成，熟遇资格、待遇给付等基本要素构成，熟悉社会保障管理模式与基本原则，了解悉社会保障管理模式与基本原则，了解中国社会保障管理体制。中国社会保障管理体制。学习目的和要求2 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学3一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念 由国家立法规范并运

2、用强制手段，向法定范围的劳由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。补偿的一种社会化保险机制。这一概念的界定，包括如下五层含义：这一概念的界定，包括如下五层含义：V 医疗保险是由国家立法强制实施的。医疗保险是由国家立法强制实施的。V 医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。V 医疗保险强制权利义务结合和互助共济。医疗保险强制权利义务结合和互助共济。V 医疗保险保障的内容主要是疾病。医疗保险保障的内容主要是疾病。V 医疗保险并须社

3、会化。医疗保险并须社会化。 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学4二二、医疗保障的基本特征、医疗保障的基本特征C待遇支付形式为非定额的费用补偿。待遇支付形式为非定额的费用补偿。C补偿期短但收益时间长。补偿期短但收益时间长。C涉及关系非常复杂。涉及关系非常复杂。C医疗服务消费具有不确定性和被动性。医疗服务消费具有不确定性和被动性。 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学5三三、医疗保险的产生和发展、医疗保险的产生和发展 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学6四、四、医疗保险中需要注意的几个问题医疗

4、保险中需要注意的几个问题突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、保障劳动者健康和努力提高国民身体素保障劳动者健康和努力提高国民身体素质的宗旨。质的宗旨。理性看待医疗费用的增长。理性看待医疗费用的增长。合理确定医疗保险缴费标准。合理确定医疗保险缴费标准。充分利用现代技术。充分利用现代技术。 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学7一、一、医疗保险的当事人及其关系医疗保险的当事人及其关系 医疗保险当事人，包括政府（国家的行政机关）、医疗保险机构（买单人）、医院（医疗服务的供给者）、被保险人或患者（医疗服务的需

5、求者）和雇主（投保人）。 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学8一、一、医疗保险的当事人及其关系医疗保险的当事人及其关系自付费用 被保险人 （患者）雇主 医疗服务 供给者政府医疗保险机构支付费用医疗服务保险费保险费制度体系构建医疗保险当事人关系图医疗保险当事人关系图 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学9二、二、医疗保险对象医疗保险对象 医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。参与医疗

6、保险并享受医疗保险待遇的自然人。 从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围大致可以分为以下几种：围大致可以分为以下几种：1.医疗保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加医疗保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加坡等；坡等；2.是医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员；是医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员；3.一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学10三、三、医疗保险基金的筹集医疗保险基金的筹集 筹

7、资渠道 筹资模式 缴费方式 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学11四、四、医疗保险的支付医疗保险的支付 医疗保险的支付方式可以分为后付制和预付制。前者指按服医疗保险的支付方式可以分为后付制和预付制。前者指按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等方式。工资制等方式。不同支付方式的比较不同支付方式的比较支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好良非常容易管理总额预算包干非常好良容易管理按病

8、种付费好良容易管理工资制良差容易管理 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学12一、一、国家医疗保险模式国家医疗保险模式 国家医疗保险模式，亦称为全民医疗国家医疗保险模式，亦称为全民医疗保险或全民健康保险，是指政府直接举保险或全民健康保险，是指政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗服务的模式。或低收费医疗服务的模式。 代表国家：英国、瑞典、加拿大代表国家：英国、瑞典、加拿大 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学13二、强制储蓄医疗保障模式二、强制

9、储蓄医疗保障模式 强制储蓄医疗保险制度，是通过立法强制储蓄医疗保险制度，是通过立法强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄帐户（个人账户）并用以支付个人及家庭帐户（个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医药费用的一种医疗保障制度。成员的医药费用的一种医疗保障制度。 代表国家：新加坡代表国家：新加坡 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学14三、合作医疗保障模式三、合作医疗保障模式 合作医疗保障模式又称社区合作医疗合作医疗保障模式又称社区合作医疗保险或基层医疗保险和集资医疗保障制保险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。它

10、是立足社区或基层，按照度。它是立足社区或基层，按照“风险风险分担，互助共济分担，互助共济”的原则多方筹集资金，的原则多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭成员的医疗、用以支付参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。疗保健措施。 代表国家：中国代表国家：中国 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学15 私营医疗保障（商业医疗保险），是私营医疗保障（商业医疗保险），是按照市场法则由私营机构自由经营的医按照市场法则由私营机构自由经营的医疗保障模式。疗保障模式。 代表国家：美国代表国家：美国

11、四、四、私营医疗保障模式私营医疗保障模式 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学16 一、一、传统医疗保障制度概述传统医疗保障制度概述z公费医疗制度公费医疗制度z劳保医疗制度劳保医疗制度z农村合作医疗农村合作医疗 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学17二、二、医疗保障制度改革探索医疗保障制度改革探索 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学18三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 1. 明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单位及其职工和退休人员必须参加基本医疗保险。位及其职工和退休人员必须参加基本医疗保险。2. 确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险费由用确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险费由用人单位（或雇主）和职工共同负担。人单位（或雇主）和职工共同负担。3. 确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分统筹基金和个人账户的支付范围、支付方法。统筹基金和个人账户的支付范围、支付方法。4. 基本医疗保险管理和服务实现社会化。基本医疗保险管理和服务实现社会化。5. 推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。推