第55章泌尿系统梗阻

1、 长医附一外科何勇预2课时 输尿管膀胱开口以上输尿管膀胱开口以上膀胱及其以下膀胱及其以下 上尿路梗阻下尿路梗阻 泌尿系梗阻也称尿路梗阻(obstruction of urinary tract)，泌尿系本身本身及周围周围许多疾病都可引起。 上尿路梗阻肾积水； 下尿路梗阻尿潴留，双侧双侧肾积水 先天性畸形 结石，肿瘤，结核，炎症，损伤，异物， 放射性治疗 尿液反流，妊娠。 机械性梗阻动力性梗阻(神经源性膀胱) 上尿路梗阻下尿路梗阻 急性慢性 完全性不完全性 先天性后天性 医源性 控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱病因与年龄的关系 儿童：先天性疾病

2、如最常见最常见肾盂输尿管肾盂输尿管连接连接处处先天性病变先天性病变 狭窄，异位血管，纤维束狭窄，异位血管，纤维束 青壮年：结石结石、损伤、炎症狭窄损伤、炎症狭窄多见 老年男性：前列腺增生前列腺增生多见肾 ：最常见最常见肾盂输尿管肾盂输尿管连接处连接处先天性病变先天性病变 狭窄，异位血管，狭窄，异位血管，纤维束纤维束 输尿管： 结石结石 最常见 膀胱病病因因与与部部位位关关系系 慢性梗阻慢性梗阻肾皮质变薄，无功肾巨大水囊（达1000ml以上，儿童24小时尿量） 急性梗阻积水不明显，肾皮质很快萎缩，功能丧失 尿潴留尿潴留 膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁 进一步形成小室及假性憩

3、室。 膀胱肌肉变薄 容量增大 尿液返流，肾积水，肾功能损害 梗阻常见并发症感染，结石梗阻感染结石 1 病因治疗：尽量去除病因，缓解肾功 2 肾造瘘：情况危急或积水原因不能去除时，应先引流，控制感染，缓解肾功，如无法除去原因则行永久造瘘 3. 肾切除：（1）对侧肾功好 （2）积水重，肾实质少 （3）感染、脓肾 病理学表现为细胞增生细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 病因很多，目前还不完全清楚。一致公认老龄老龄和有功能的睾丸功能的睾丸是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。 睾酮 双氢睾酮双氢睾酮外周带外周带 70%中央带 25%移行带移行带 5%主要发生于移行带 病

4、理病理病理1、前列腺增生机械性因素2、前列腺内及膀胱颈部平滑肌内，有丰富肾上腺素能受体。动力性因素 开始：逼尿肌肥大增厚，收缩力增强 进展：膀胱出现小室小梁假性憩室 逼尿肌不稳定尿频、尿急、急 迫性尿失禁 最终：逼尿肌萎缩变薄，收缩力减弱 膀胱不能排空，残尿增多 慢性尿潴留，充盈性尿失禁 尿液返流，上尿路积水，肾功能损害。 急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。 多在50岁以后出现症状。 症状与前列腺大小不完全成比例，而取决于梗阻程度、发展速度、合并感染等，症状时轻时重。 早期最常见症状：尿频尿频，夜间更明显 前列腺充血残余尿增多逼尿肌不稳定 最

5、重要症状：排尿困难排尿困难排尿迟缓、时间延长、尿线细而无力、射程短、终末滴沥、排尿费力排尿不尽。 慢性尿潴留，充盈性尿失禁（区别急迫性尿失禁）急性尿潴留任何阶段。（气候、劳累、饮酒、便秘、久坐、憋尿） 尿频、尿急、尿痛合并感染及结石无痛性肉眼血尿与泌尿系肿瘤区别 肾积水肾功能不全症状，腹股沟疝内痔脱肛 充溢性尿失禁发病的主要原因是膀胱颈部的梗阻性病变，最主要的是老年性前列腺肥大以及尿道结石、尿道陕窄、尿道的恶性病变等，就像江河下游淤滞而引起上游泛滥一样，这种疾病引起的慢性膀胱尿潴留，由于过分充溢又不能排净，最终遂呈不自主的点滴状溢出状态。诊断 尿流率检查 15ml/s排尿不畅 150ml 放射

6、性核素肾图-上尿路有无梗阻及肾功能 有血尿：做IVP检查和膀胱镜，除外肿瘤1.膀胱颈挛缩：年龄较轻40-50岁，前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊2.前列腺癌：有结节，质地坚硬或PSA升高，鉴别需要MRI和穿刺3.尿道狭窄：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似。有神经系统症状及体征，肛门松弛。IVP，上尿路积水，膀胱“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断 观察等待 药物治疗 手术治疗 其他治疗 1受体阻滞剂受体阻滞剂 常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪 多沙唑嗪、坦索罗辛5还原酶抑制剂（抑止双氢睾酮生成） 保列治 植物药 1、梗阻严重

7、尿流率小于10ml/s 2、残余尿多 大于50ml 3、既往出现过急性尿潴留 4、症状明显而药物治疗效果不好 5、合并感染，肾积水、肾功能不全 6、合并膀胱结石、腹股沟疝、内痔脱肛 7、反复肉眼血尿 开放手术 耻骨上经膀胱 (耻骨后) 前列腺摘除术 腔道手术 经尿道前列腺切除术（TURP） 激光治疗、 经尿道球囊高压扩张术、 前列腺尿道网状支架、 经尿道热疗、 体外高强度聚焦超生 体格检查：耻骨上区可见半球形膨胀的膀胱，用手按有明显的尿意。 B超检查可以明确诊断注意：应与无尿鉴别。后者是指肾衰或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿。 1. 男，9岁，因腰腹疼痛就诊，排尿可，有恶心、呕吐，经当地医院检

8、查诊断为先天性肾盂输尿管交界处狭窄，右肾积水。查体：右腰腹肿块，有波动感，无压痛。尿常规化验正常。肾图示右肾呈梗阻曲线，功能中度受损，左肾正常。根据临床表现及检查应采取何种治疗措施 A 肾部分切除 B 肾切除 C 肾造瘘 D 肾盂输尿管成形 E 无需治疗 2. 女性，36岁，反复右腰痛伴镜下血尿2年。KUB及1VP示右肾多发结石，左输尿管上段结石，直径12cm，双肾积水，双肾功能良好。首先考虑作哪种治疗 A 左输尿管体外碎石术 B 右肾盂切开取石术 C 右肾实质切开取石术 D 右肾造瘘术 E 左输尿管切开取石术 3. 关于双侧肾积水，一侧积水严重，一侧较轻的治疗，下列哪项正确 A 可先治疗严重

9、的一侧 B 先治疗较轻的一侧 C 双侧积水同时手术治疗 D 不需手术治疗，定期观察 E 口服中药治疗 4. 急性尿潴留最常用的有效治疗方法 A 膀胱造瘘 B 留置导尿 C 膀胱穿刺 D 前列腺切除术 E 尿道扩张术 5. 前列腺增生膀胱过度充盈至尿失禁为 A 压力性 B 神经性 C 充溢性 D 松弛性 E 痉挛性 6. 男性，58岁，排尿费力近半年多，且症状逐渐加重，近1个月出现腰骶部疼痛。为明确诊断首选检查 A 膀胱镜检及活组织检查 B 尿常规检查 C 尿液检查癌细胞 D 肛门指诊及穿刺活组织检查 E 脊柱、骨盆CT检查 7. 前列腺增生最早病变部位主要是 A 围绕前列腺尿道周围的腺体增生

10、B 前列腺腺体增生 C 精阜增生 D 膀胱颈肌肉增生 E 前列腺尿道黏膜增生 8. 残余尿量最好的测量方法是 A 静脉肾盂造影 B 导尿 C 酚红实验 D B超 E 膀胱镜 9. 前列腺新的分区方法将前列腺分为 A 中叶及两侧叶 B 前、中、后叶及两侧叶 C 中央区、外周区和移行区 D 中央区和外周区 E 腺体区和平滑肌区 10在尿流率测定的各项参数中，下列哪项最有意义 A 最大尿流率 B 平均尿流率 C 排尿时间 D 尿流时间 E 尿量 11. 急性尿潴留最常见的原因是 A 下尿路梗阻 B 神经源性膀胱性 C 药物性因素 D 精神性因素 E 以上都不是 12. 女性50岁，因子宫颈癌行全子宫切除，术后当日无尿。术中出血不多，术前肾功能正常。因此诊断最大的可能为 A 肾功能衰竭 B 术中误扎双侧输尿管 C 盆腔肿瘤侵犯双侧输尿管 D 一过性无尿 E 以上都不是 13-14男性患者，62岁，主因排尿困难6年，不能排尿1天来诊。查下腹部扪及囊性包块，直肠指诊前列腺大，质地韧，表面光滑，中央沟消失。血