抗凝治疗磺达肝癸钠西安交通大学二附属医院

1、会计学1抗凝治疗磺达肝癸钠西安交通大学二附抗凝治疗磺达肝癸钠西安交通大学二附属医院属医院肺栓塞（肺栓塞（PE）血栓血栓或其他性质栓子（气体或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（血栓（DVTDVT），），肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合合称静脉血栓栓塞症（称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）流行病学特点流行病学特点相对常见病相对常见病住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4%美国每年美国每年PEPE新发人数超过新发人数超过9090万万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生

2、率占18.3% 18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4 41111诊断技术提高诊断技术提高患病绝对数量上升患病绝对数量上升 人口老龄化人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动乏运动经济舱综合症经济舱综合症发病趋势发病趋势我国呈迅速增高趋势我国呈迅速增高趋势Rudolph Virchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论VTEVTE的危险因素的危险因素原发性危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白蛋白C C、S S缺乏缺乏XIIXII因子缺乏因子

3、缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症继发性危险因素继发性危险因素用于用于VTE预防的评分工具预防的评分工具Caprini评分表评分表外科（不含骨科）Padua评分表评分表内科综合评估患者VTE风险和出血风险无大出血高度风险患者无大出血高度风险患者根据VTE风险制定预防策略1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S1. Michael K. Gould, et al

4、. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE风险分度风险分度（适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科）Caprini评分评分不采取预防措施不采取预防措施VTE发生率发生率极低度危险00.5%低度危险121.5%中度危险343.0%高度危险56.0%131. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；科；下表可以作为指南，辨识出高危出血

5、患者或出血会带来严重后果的患者出血风险VTE风险分度2012 年ACCP指南推荐的预防策略无大出血高度风险极低危除了建议早期活动；不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C）低危推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）中危推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防高危推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施高危合并腹部盆腔肿瘤推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）有大出血高度风险患者或出血会带来严重后果的患者中危推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防（2C）高危推荐使用机械预

6、防（优选IPC）优于不预防当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C）1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.骨科大手术类型骨科大手术类型推荐的预防措施推荐的预防措施合并高位出血风险人群合并高位出血风险人群全膝/全髋关节置换术低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防IPCD或不预防直至出血风险消除可加用药物预防髋骨骨折手术低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预

7、防IPCD或不预防直至出血风险消除可加用药物预防*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐 162. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226SVTE风险分度风险分度Padua评分评分不采取预防措施不采取预防措施VTE发生率发生率低度危险4分0.3%高度危险4分11%172. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者）如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR3的危

8、险因素，则被视为高危出血风险的危险因素，则被视为高危出血风险182. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S*原文为：increased risk of thrombosis出血风险VTE风险分度2012 年ACCP指南推荐的预防策略无大出血高度风险低危不推荐使用机械及药物预防措施（1B）高危*推荐使用LMWH、低剂量UFH（bid或tid）或磺达肝癸钠（1B）对于出血或高出血风险患者高危*推荐使用IPC或弹力袜优于不预防（2C）当患者出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防（2B）瑞金医院防治流程（草案）VIIaVaX

9、IaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918组织因子普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素达比加群阿加曲班磺达肝癸利伐沙班纤维蛋白原纤维蛋白XIIa抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量aPTT时间时间剂量调整方法剂量调整方法 35 s ( 90 s ( 3 倍对照时间倍对照时间)停止注射停止注射1h接着减少注射速度接着减少注射速度 3 U/kg/h Arch Intern Med 1996;156:16451649.低分子肝素的分类低分子肝素的分类所有低分子肝素的总称化合物名称所有钙盐或钠盐的总称通用名商品名

10、低分子肝素低分子肝素钠低分子肝素钙进口：法安明，克赛， 希弗全国产：吉派林，海普宁， 苏可诺进口：速碧林国产：立迈青，博璞青万脉舒n普通肝素普通肝素低分子量肝素低分子量肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠来源来源动物动物动物动物人工合成人工合成分子量分子量(道尔顿道尔顿)150004000-50001728作用靶点作用靶点多靶点多靶点多靶点多靶点单靶点单靶点(Xa因子因子)给药方式给药方式静脉或皮下静脉或皮下皮下皮下皮下皮下HIT 反应反应常见常见少见少见无无半衰期半衰期静脉注射：静脉注射：1-1.5 h 4 h 17 h非出血不良反应非出血不良反应HIT骨质疏松骨质疏松HIT少见少见骨质疏松少见骨质疏松

11、少见极个别极个别HIT报道报道无骨质疏松影响无骨质疏松影响肾功能不全肾功能不全抗凝效果监测方法抗凝效果监测方法aPTT抗抗Xa因子活性因子活性抗抗Xa因子活性因子活性中和抗凝作用方法中和抗凝作用方法鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白重组重组VIIa因子因子VIIa, 剂量利伐沙班的抗凝作用Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915抗凝治疗抗凝治疗- -利伐沙班利伐沙班Baetz BE,et al. Pharmacotherapy 2008;28:1354-73

12、. 抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S药物药物WarfarinDabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban中文名中文名华法林华法林达比加群酯达比加群酯立伐沙班立伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班生产厂家生产厂家-勃林格勃林格拜耳拜耳辉瑞辉瑞第一三共第一三共作用靶点作用靶点II,VII,IX,X凝血酶凝血酶XaXaXa前体药物前体药物否否是是否否否否否否生物利用度生物利用度 95%6.5%80%66%50%Tmax72-96 h1-2 h2.5-4 h3 h1-3 hHalf-life4

13、0 h9-13 h7-11 h8-15 h9-11 h凝血监测凝血监测是是否否否否否否否否清除清除无无80%肾脏肾脏67%肾脏肾脏33%粪便粪便25%肾脏肾脏75%粪便粪便35%肾脏肾脏65%粪便粪便阿司匹林是否具有临床环境中预防阿司匹林是否具有临床环境中预防VTEVTE的价值呢？的价值呢？lWARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。lASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。l综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/dVTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险N Engl J

14、Med 2012; 366:1959-196738391. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE风险分度风险分度（适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科）Caprini评分评分不采取预防措施不采取预防措施VTE发生率发生率极低度危险00.5%低度危险121.5%中度危险343.0%高度危险56.0%骨科大手术类型骨科大手术类型推荐的预防措施推荐的预防措施合并高位出血风险人群合并高位出血风险人群全膝/全髋关节置换术低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防IPCD或不预防直至出血风险消除可加用药物预防髋骨骨折手术低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝