抗乙肝病毒治疗的现状与未来

1、会计学1抗乙肝病毒治疗的现状与未来抗乙肝病毒治疗的现状与未来慢性乙肝的治疗目标慢性乙肝的治疗目标乙肝治疗药物进展乙肝治疗药物进展1年治疗血清转换率INF大多数病人肝组织学改善大多数病人ALT复常延长治疗50病人可达血清转换问题：选择性压力使YMDD变异出现 2001年拉米呋啶联合用药方案（阿德福韦）治疗慢乙肝的药物及其评价治疗慢乙肝的药物及其评价1.抗病毒药 干扰素、核苷类（拉米呋啶为代表）、基因治 疗（反义核苷酸，核酶，缺陷病毒的干扰剂）2.免疫调节药 胸腺素（T1）3.传统医药4.中西医结合 各种药物的比较优点不足干干扰扰素素n不受母婴传播及种族影响优点优点不足不足拉米呋啶拉米呋啶中医中药

2、中医中药优点优点不足不足A 延长疗程 加大剂量b 更改IFN品种c 联合治疗（IFN+AraA/IFN+T1）d 中西结合干扰素治疗病毒性肝炎的问题干扰素治疗病毒性肝炎的问题拉米呋啶或干扰素的选择拉米呋啶或干扰素的选择 2000年年疗效标准疗效标准LamivudineINF血清转换血清转换 全部病人治疗全部病人治疗1 1年后年后 活动性病人治疗活动性病人治疗4 4年后年后ALTALT组织学改善组织学改善纤维化改善纤维化改善发展成肝硬化发展成肝硬化22734072385247220（6月）17362210不良反应不良反应Placebo n200Lamivudin n116INFn70疲乏不适头疼

3、病毒性呼吸道感染 恶心呕吐肌肉疼痛发热关节痛抑郁症脱发白细胞减少28211917%99553126221916876431704737344043 2313 23 26 百赛诺百赛诺 BicyclolBicyclol、双环醇、双环醇病毒性肝炎的中医辩证分型（草案）病毒性肝炎的中医辩证分型（草案） 20022002年年4 4月，南宁月，南宁中西医结合治疗肝炎的临床探索西医结合治疗肝炎的临床探索1、（1）慢活肝茵陈蒿汤+胸腺肽 （2）丙肝（轻、中度）茵陈四苓汤+IL.2 （3）慢肝（轻度）柴胡疏肝散+转移因子+胸腺肽2、（1）急肝或慢肝强肝汤+2bIFN或Poly：C （2）丙肝（中、轻度）六味地

4、黄丸+ 2bIFN3、（1）慢乙肝（轻、中度）小柴胡汤+ 2bIFN （2）慢性丙肝（轻、中度）逍遥散加减+ 2bIFN （3）慢乙肝（中、重度）膈下逐瘀汤+（大黄蔗虫丸）+AraA4、中药复方+抗病毒药+免疫调节药+改善微循环药+保肝药 关键是掌握病人、病情、病理、合理用药 慢性乙肝治疗的几个问题慢性乙肝治疗的几个问题一、免疫耐受病人的处理打破免疫耐受状态， 治疗性疫苗、细胞因子、免疫效应细胞（CTL）二、变异病毒株的处理（YMDD）变异变异 自然界物种普遍存在变异，自然界物种普遍存在变异，变异是生物适应环境谋求生存变异是生物适应环境谋求生存的重要方式，对遗传进化有重的重要方式，对遗传进化有

5、重要意义要意义。YMDDYMDD变异变异HBVHBV的发生率的发生率1年24（Laietal.,2001）2年38（Liawetal.,2000）3年49（Leungetal.，1999）4年66（Changetal.,2000）与抗生素不同，出现YMDD变异株并不就等同于临 床耐药HBV变异的机制变异的机制出现出现YMDDYMDD变异患者的治疗选择变异患者的治疗选择 及临床失效及临床失效HBV YNDDHBV YNDD变异的处理变异的处理欧洲医师的选择 慢性乙肝伴有慢性乙肝伴有 肝纤维化、肝硬化患者的处理肝纤维化、肝硬化患者的处理拉米呋啶治疗期间拉米呋啶治疗期间ALTALT升高的可能原因升高

6、的可能原因肝炎相关性肝炎相关性 HBeAg血清转换 疾病波动治疗相关性治疗相关性 对治疗不顺应 出现HBVYMDD变异株伴发病伴发病 酗酒 HAV，HCV感染其他药物性肝损其他药物性肝损拉米呋啶治疗慢性乙肝拉米呋啶治疗慢性乙肝 5 5年的疗效和安全性年的疗效和安全性5年拉米呋啶治疗耐受良好ALT 2ULN者HBeAg血清转换率达77 YMDD变异发生率高，但仍有38患者出现HBeAg血清转换率新的核苷类药物新的核苷类药物 名称 临床试验 治疗剂量 阿德海韦 期 10mg/d（30mg） 恩替海韦 期 1mg/d（0.5mg） 依曲西他平 /期 0.10.2g/d 左旋胱氧胸腺嘧啶 期 0.10

7、.2g/d Ly582563 /期 氟胱氧胞嘧啶 /期 克力呋啶 /期 17例1030mg，1/d，12月所有患者HBV水平下降大多数HBVDNA转阴一项随机临床试验1项FTC治疗慢性乙型肝炎的临床研究1项FTC治疗慢性乙型肝炎的临床研究 YMDD变异 组别 n YMDD HBVDNA 未变异 YVDD YIDD 变异合计 阳性合计 （例） （例） （例） (例） （） （例） （） 拉米呋啶(52周） 28 2 4 3 7（25.00） 9（32.14） 拉米呋啶(52周) +补肾方（26周） 29 1 3 4 7（24.14） 8（27.59） 拉米呋啶(52周) +补肾方（52周） 31

8、 1 0 1 1（3.23）# 2（6.54）* 拉米呋啶联合补肾方治疗慢乙肝 三组三组HBV DNAHBV DNA转阴率比较转阴率比较组别 N HBV DNA 转阴 （例） （） 拉米呋啶（52 周） 28 19 67.86 拉米呋啶（52 周）+补肾方（26 周） 29 21 72.41 拉米呋啶（52 周）+补肾方（52 周） 31 29 93.55* 0 01010202030304040百分比百分比（）（）HBV DNA阳HBV DNA阳性率性率YMDD变异率YMDD变异率三组治疗5 2 周时的 比 较三组治疗5 2 周时的 比 较拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶

9、（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）+补肾方（2 6 周）+补肾方（2 6 周）拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）+补肾方（5 2 周）+补肾方（5 2 周） 三组三组ALTALT水平比较（水平比较（IU/LIU/L） （S S） 组别 HBV DNA（） HBV DNA（+） 治疗前 52周时 治疗前 52周时 拉米呋啶（52周） 79.8625.34 25.179.17# 75.8724.75 90.3430.96 拉米呋啶（52周）+补肾方（26周） 76.1724.18 26.358.97# 77.2623.47 87.3425.69 拉米呋啶（52周）+补肾方（52周） 8

10、0.1722.78 22.157.59# 77.2421.28 88.7620.02 注：与HBV DNA（）组52周时比较，*P0.01；与HBV DNA（）组治疗前比较，#P 0.01结束语结束语 慢性肝病（病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精 性肝硬化等）仍是二十一世纪面临的重大疾病。 阻断慢性肝炎肝硬化原发性肝癌恶性疾病链 是防治慢性肝病的最终目标。 西医、中医对慢性肝病都有一定疗效。联合治疗 可望提高临床疗效。中西医结合是有效的途径。 最终解决慢性肝病可能寄希望于基因疗法。 客观的评估国内防治肝病的成绩和问题，加深基 础和临床研究、学科协作攻关，还要做很多工作。 展望今后十年，病毒性肝炎的治疗将有重大突破。 HBV变异的机制变异的机制HBV YNDDHBV YNDD变异的处理变异的处理17例1030mg，1/d，12月所有患者HBV水平下降大多数HBVDNA转阴一项随机临