尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗

1、会计学1尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗疗1.A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.2.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6

2、 mg/dliPTH65 pg/mlGFR水平（水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性肾病；：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。：全段甲状旁腺激素。l SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。l SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。弥漫性增生弥漫性增生单个结节单个结节甲状旁腺甲状旁腺结节结节早期甲状旁腺早期甲状旁腺结节结节正常正常 分泌性分泌性细胞细胞甲状旁腺体积甲状旁腺体积Rodriguez M, et al. Am J Physiol

3、 Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.可逆性改变阶段可逆性改变阶段不可逆性改变阶段不可逆性改变阶段1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.2.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.3.Francesca Tentori, et al., Am J Kidn

4、ey Dis 2008; 52:519-530.4.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,4专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须

5、纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志2013，29：16-20对于严重的对于严重的SHPTSHPT，已发生

6、明显的骨骼畸形、骨折及血管、，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗此外，若此外，若PTHPTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致在高铝血症，手术治疗可能导致ABD ABD 代文杰，继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志 201

7、4， 34 ：314-317增生甲状旁腺均表现为低回声增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清腺体血流丰富程度与血清PTHPTH值呈正相关值呈正相关结节增生者直径结节增生者直径1cm1cm，血流丰富，血流丰富弥漫增生者直径弥漫增生者直径0.5cm0.5cm超声需要描述增生甲状旁腺超声需要描述增生甲状旁腺数目数目位置位置大小大小( (长宽厚长宽厚) )边界边界形态形态回声回声钙化及血流情况钙化及血流情况超声定位准确时可不做超声定位准确时可不做第一次手术可不做第一次手术可不做对于直径对于直径5mm者因其摄取率者因其摄取率低不如超声准确低不如超声准确可发现异位甲状旁腺可发现异位甲状旁腺刚开展

8、手术单位刚开展手术单位手术后复发再次手术者手术后复发再次手术者评价麻醉方式及能否安全拔管评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难因双侧损伤时可能出现呼吸困难评价心功能情况能否耐受手术评价心功能情况能否耐受手术务必达到干体重务必达到干体重-减轻组织水肿减轻组织水肿左叶甲左叶甲状腺状腺左下极左下极增生甲增生甲状旁腺状旁腺左叶甲左叶甲状腺状腺左上极左上极增生甲增生甲状旁腺状旁腺 术中术中术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁

9、腺避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）散在切除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂注意不要在内瘘侧手臂术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常基础疾病多、多合并凝血异常喉返神经保护喉返神经保护次全切时银夹标记次全切时银夹标记喉返神经损伤喉

10、返神经损伤术后出血术后出血 床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况情况临床上低钙血症的发生率可以达到临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/2有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群表现为心力衰竭症候群喘憋、大汗淋漓、心率增喘憋、

11、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音快、双肺水泡音警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞内瘘的堵塞监测很重要1.82.2 mmolLTominaga Y，Matsuoka S，Uno N，et a1Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patientsWorld J Surg，2010，34：1312-1317重视重视SHPT早诊断、早治疗早诊断、早治疗严格掌握SHPT手术治疗的适应症

12、充分做好术前准备重视术后低钙血症1.A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.2.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/mlGFR水平（

13、水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性肾病；：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。：全段甲状旁腺激素。l SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。l SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基础疾病多、多合