复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗

1、会计学1复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗CNSR 中国数据17.7%9.4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%中国美国N=11,560缺血性卒中年复发率200720082000200212N=895,9161. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Allen NB,et al.Neuroepidemiology 2010;34(2):123-129 100.16.003.003第1页/共40页34%复发性卒中9.4024681095%Cl（3.0-30）复发卒中患者5年死亡或致残风险OR值

2、1.Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-12372.Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33(4):1034-104012 一项澳大利亚研究，总计纳入138,708例疑似急性卒中患者，旨在评估首次卒中发生后5年的相关独立预后因子。复发性卒中患者死亡或致残风险高于首发患者中国卒中登记数据（CNSR） 根据中国国家卒中注册表的数据和卒中复发患者1年随访资料进行了分析，总计纳入11,560例患者，旨在探索高血压是否有助于某些亚型缺血性脑卒中复发。100.16.003.004第2页/共40页.前瞻性队列注册研究EVEREST，纳入日本313家医院

3、3,452例发病2周至6个月的非心源性缺血性卒中患者，主要终点是致死性或非致死性缺血性卒中，评估1年动脉粥样硬化血管性事件发生率及缺血性卒中复发的危险因素。00.10.20.30.40.50.60.70.80.916121824卒中发生2次5.02%/年首次卒中3.59%/年累积缺血性卒中事件率（%）40%P=0.0313J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53100.16.003.005第3页/共40页复发卒中的流行病学和危害复发卒中抗血小板策略的探讨100.16.003.006第4页/共40页100.16.003.007第5页/共40页90%1

4、1%1%75%56%37%29%24%23%16%13%13%11%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%既往缺血性卒中既往出血性卒中既往不明原因卒中高血压高脂血症缺血性心脏病房颤糖尿病心绞痛 劲动脉狭窄充血性心力衰竭吸烟肥胖患者比例一项在瑞典23个卒中中心进行的多中心研究，共纳入889名复发性卒中患者。复发卒中患者合并危险因素Cerebrovasc Dis. 2008;25(3):254-60.100.16.003.008第6页/共40页Neurol Res. 2015 Jun 23:1743132815Y0000000064. Epub ahead of pri

5、nt55.77%89.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%首次卒中患者（n=104）二次卒中患者（n=104）患者比例P0.000164.21%80.41%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%首次卒中患者（n=104）二次卒中患者（n=104）不稳定斑块比例P=0.0036颅内血管狭窄率更高不稳定斑块比例更大本研究还表明：二次卒中组患者斑块体积更大（P=0.0152）；1年卒中复发与不稳定斑块形成显著相关 (HR 3.077; 95% CI: 1.133-8.355)。100.16.003.009第7页/共40页10项研究的荟萃分析：阿

6、司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.16.003.010第8页/共40页100.16.003.011第9页/共40页复发的缺血性卒中患者与稳定的患者相比，其复发风险更高；复发的卒中患者需要给予强化治疗，尤其是卒中史2次的患者；对于糖尿病、肥胖等危险因素需要给予更为严格的管理策略。 一项前瞻性队列研究，共纳入2007-2009年间日本313家医院的3452名门诊患者，并分析了3411名具有基线的患者的数据。100.16.003.012第10页/共40页100.16.0

7、03.013第11页/共40页13%9%14%0%2%4%6%8%10%12%14%16%低剂量（100mg/d）中剂量（900mg/d）缺血事件风险下降比例J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.16.003.014第12页/共40页1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-862002年抗栓试验协作组发 表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及7

8、7 000例患者。100.16.003.015第13页/共40页1.9%3.9%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%P=0.009105%低剂量阿司匹林( 100mg/d)高剂量阿司匹林(200mg/d)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血发生率一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。Eur Heart J 2009;30(8):900-7.100.16.003.016第14页/共40页100

9、.16.003.017第15页/共40页Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-3414.5%21.2%7.4%11.7%6.7%11.2%0%5%10%15%20%25%主要终点次要终点继续服用阿司匹林更换另一种抗血小板药物添加另一种抗血小板药物患者比例P0.001P0.001 韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒

10、中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡100.16.003.018第16页/共40页Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e0066723862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。排除355名具有房颤史具有心脏瓣膜病史具有凝血疾病史1884名纳入分析氯吡格雷：n=384阿司匹林：n=1500100.16.003.019第17页/共40页Lee M, et al. BM

11、J Open 2014;4:e006672. 累积发生率（%）阿司匹林氯吡格雷Log-rank P0.00110080604020001234567时间（年）不良事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗100.16.003.020第18页/共40页Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 21.1%19.5%34.7%31.3%0%5%10%15%20%25%30%35%40%任何卒中复发缺血性卒中氯吡格雷(n=384)阿司匹林(n=1500)事件发生率46%45%P0.001100.16.003.021第19页/共40页Lee M, et al. B

12、MJ Open 2014;4:e006672. MACE事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗00.511.52患者数450688746112476010008849059793481536367151711117734051479亚组6565-7575男女是否是否是否是否是否是否年龄（岁）性别高血压糖尿病心肌梗死既往卒中史消化道出血/溃疡高脂血有利于氯吡格雷有利于阿司匹林P值HR（95%CI）0.74（0.45-1.21）0.42（0.30-0.61）0.63（0.42-0.93）0.59（0.44-0.79）0.45（0.30-0.66）0.64（0.47-0.87）0.43（0.

13、29-0.62）0.43（0.30-0.62）0.66（0.49-0.90）0.66（0.39-1.12）0.52（0.40-0.71）0.55（0.35-0.87）0.54（0.42-0.71）0.56（0.24-1.31）0.55（0.43-0.70）0.64（0.38-1.08）0.51（0.40-0.67）0.2260.0010.0210.0010.0010.0040.0010.0010.0080.1240.0010.0100.0010.1810.0010.0930.001100.16.003.022第20页/共40页Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006

14、672. 100.16.003.023第21页/共40页100.16.003.024第22页/共40页Intern Med. 2002 Feb;41(2):103-8.100.16.003.025第23页/共40页54220510152025所有CAADWI(-)DWI（+）总计出血事件数P=0.025CAA：脑淀粉样血管病；DWI：弥散加权成像一项回顾性分析，总计纳入78例疑似CAA患者和55例阿尔茨海默病或轻度认知障碍患者，旨在评估脑淀粉样血管病与缺血性小梗塞灶以及出血之间的联系。Kimberly WT,et al.Neurology.2009;72(14):1230-5. 100.16.

15、003.026第24页/共40页荟萃分析显示荟萃分析显示，与双抗相比，与双抗相比，Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:463-470纳入7项长期随访1年以上的随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39574例患者0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 1.46（1.17-1.82）0.99（0.70-1.42）颅内出血事件RR（95%CI）双抗 vs 阿司匹林双抗 vs 氯吡格雷单药组更优双抗组更优双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫中的一种100.16.003.027第25页/共40页l险可能增加100.16.003.028第26页/共40页100.16.

16、003.029第27页/共40页2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）第28页/共40页J Thromb Haemost. 2005 Dec;3(12):2649-55.图会重画第29页/共40页复发性卒中患者有哪些特点，需要我们特别注意呢？l合并危险因素多l服用阿司匹林的同时，卒中复发l颅内出血风险显著增高第30页/共40页图需重画，研究待补充第31页/共40页Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 1.6%3.3%0%1%1%2%2%3%3%4%氯吡格雷(n=384)阿司匹林(n=1500)事件发生率60%P=0.041第32页/

17、共40页图需重画第33页/共40页CNSR 中国数据17.7%9.4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%中国美国N=11,560缺血性卒中年复发率200720082000200212N=895,9161. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Allen NB,et al.Neuroepidemiology 2010;34(2):123-129 100.16.003.003第34页/共40页13%9%14%0%2%4%6%8%10%12%14%16%低剂量（100mg/d）中剂量（900mg/d）缺血事件风险下降比例J N

18、eurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.16.003.014第35页/共40页Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-3414.5%21.2%7.4%11.7%6.7%11.2%0%5%10%15%20%25%主要终点次要终点继续服用阿司匹林更换另一种抗血小板药物添加另一种抗血小板药物患者比例P0.001P0.001 韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡100.16.003.018第36页/共40页Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-3414.5%21.2%7.4%11.7%6.7%11.2%0%5%10%15%20%25%主要终点次要终点继续服用阿司匹林更换另一种抗血小板药物添加另一种抗血小板药物患者比例P0.001P0.0