2017中小学生-健康监测调查

1、2017中小学生健康监测调查问卷  各位家长/同学，您好！ 本调查是为了解学生的生活因素和健康行为，为今后在学校开展健康教育提供依据。请您真实地回答下列问题。您的答案会被保密，没有对错之分，不用担心，请按照自己的真实情况填写！请注意，第一、二部分需由家长填写完成。 问卷中的选择题如无注明均是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！基本情况(由家长填写）1 主要填表人 A 父亲   B 母亲   C 父母共同填写   D （外）祖

2、父/母   E 其他  2 您孩子的出生体重:斤两（请填写到两，如7斤5两；0.5Kg=1斤）出生身长：cm3 孩子母亲怀孕前体重kg，身高cm；分娩前体重kg4 您孩子在出生后6个月内是哪种喂养方式（母乳和/或配方奶）？ A 纯母乳喂养,喂养到第月   B 混合喂养（母乳+配方奶），母乳喂养到第月   C 人工喂养（配方奶）  5 您孩子的分娩方式为 A 

3、自然分娩   B 剖宫产  6 您孩子出生时为 A 单胎   B 双胎   C 三胎或以上  7 您孩子比预产期超出或提前了多少天出生？ A 预产期当天出生   B 超出预产期周天   C 比预产期提前周天  8 孩子母亲在怀孕期间有无以下病史：(1) 妊娠期

4、高血压                   A 有   B 无  (5) 妊娠期甲状腺功能亢进      A 有   B 无  (2) 妊娠期糖尿病   

5、60;               A 有   B 无  (6) 妊娠期贫血                       A 有&

6、#160;  B 无  (3) 无妊娠期胆汁淤积症         A 有   B 无  (7) 妊娠期病毒性肝炎             A 有   B 无  (4)&

7、#160;妊娠期甲状腺功能减退      A 有   B 无  (8) 其他疾病？                       A 有   B 无  9

8、0;您孩子是独生子女吗？ A 是   B 否（如果否，还有个兄弟姐妹? 在家中排行第 ?）  10 孩子父亲的文化程度是 A 小学及以下   B 初中   C 高中/中专   D 大专/职大   E 大学本科   F 硕士及以上     &

9、#160; 孩子母亲的文化程度是 A 小学及以下   B 初中   C 高中/中专   D 大专/职大   E 大学本科   F 硕士及以上  11 孩子父亲是否近视? A 是   B 否   C 不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第24

10、题）  (1) 孩子父亲如果近视，目前左眼视力     A 300度   B 300600度   C 600度   D 不知道  (2) 孩子父亲如果近视，目前右眼视力     A 300度   B 300600度   C

11、0;600度   D 不知道  12 孩子母亲是否近视 A 是   B 否   C 不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第27题）  (1) 孩子母亲如果近视，目前左眼视力     A 300度   B 300600度   C 600度  

12、 D 不知道  (2) 孩子母亲如果近视，目前右眼视力     A 300度   B 300600度   C 600度   D 不知道  13 孩子父亲是否吸烟 A 从不吸烟   B 已戒烟一年以上   C 戒烟未满一年 

13、0; D 正在吸烟       孩子母亲是否吸烟 A 从不吸烟   B 已戒烟一年以上   C 戒烟未满一年   D 正在吸烟  14 您家人均月收入是多少元？（注：人均月收入=家庭月总收入÷家庭人口数） A 2000元或以下   B 2000-5000元以下 

14、;  C 5000-8000元以下   D 8000-12000元以下   E 12000-15000元以下   F 15000元或以上   G 不清楚  15 您孩子有被医生诊断患有以下疾病吗？(1) 贫血     A 有   B 无  (2)&#

15、160;若有，贫血类型为     A 缺铁型   B 地中海型   C 其他  (3) 高血压     A 有   B 无  (4) 血脂异常     A 有   B 无  (5)

16、 糖尿病     A 有   B 无  (6) 若有，糖尿病类型为     A 型   B 型   C 其他       您孩子有被医生诊断患有以下过敏性疾病吗？ (1) 哮喘     &#

17、160;         A 是：首次患病年龄周岁   B 否  (4) 湿疹        A 是：首次患病年龄周岁   B 否  (2) 过敏性皮炎     A 是：首次患病年龄周岁  

18、 B 否  (5) 荨麻疹     A 是：首次患病年龄周岁   B 否  (3) 过敏性鼻炎     A 是：首次患病年龄周岁   B 否  (6) 其他         A 是：首次患病

19、年龄周岁   B 否  16 您孩子的父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、叔/舅/姑/姨有被医生诊断患有以下疾病吗？(1) 肥胖        A 有   B 无  (2) 高血压     A 有   B 无  (3) 糖尿病

20、60;    A 有   B 无  (4) 心脏病（如冠心病、心肌梗塞等）     A 有   B 无  (5) 脑血管病（如脑血栓、脑卒中等）     A 有   B 无  心理行为（由家长填写）17 与同龄孩子比，你

21、是否觉得自己的孩子存在多动、冲动、注意力不集中的情况? A 没有   B 轻微   C 一般   D 较重   E 很严重  18 与同龄孩子比，你如何评价自己孩子的人际交往能力? A 很好   B 较好   C 一般   D 较差 

22、60; E 很差  19 与同龄孩子比，你孩子的情绪控制能力? A 很好   B 较好   C 一般   D 较差   E 很差  20 你觉得你的孩子存在以下情绪问题吗？(1) 焦虑     A 没有   B 轻微 &

23、#160; C 一般   D 较重   E 很严重  (2) 抑郁     A 没有   B 轻微   C 一般   D 较重   E 很严重  (3) 强迫     A

24、 没有   B 轻微   C 一般   D 较重   E 很严重  (4) 恐惧     A 没有   B 轻微   C 一般   D 较重   E 很严重  

25、21 你的孩子在学校里有无学习问题？ A 没有   B 有一点   C 一般   D 问题较重   E 问题很严重  运动与睡眠(由学生填写,下面22-25题只计算那些每次至少10分钟的活动)22 在过去7天中，你有天进行高等强度运动/体力活动？     这类运动是要花费大力气完成，气喘吁吁、大汗或很累。例如跑步，篮球，足球，游

26、泳，搬重物、跳绳、轮滑旱冰、跆拳道等;在这几天中，每天进行小时分钟进行这些高等强度运动/体力活动？23 在过去7天中，你有天进行中等强度运动/体力活动？     这类运动是要花费中等力气完成，感觉有点气喘吁吁、出汗或有点累。例如骑自行车，乒乓球，羽毛球，跳舞，课间操，搬轻物等，不包括步行;在这几天中，每天进行小时分钟中等强度运动/体力活动？24 在过去7天中，你有天步行（这里的步行包括在学校和家中的步行，往返学校或外出交通的步行以及为了锻炼身体进行的步行）;     在这几天

27、中，每天平均步行小时分钟？25 在过去7天中，放学后平均每天花小时分钟做作业？平均每天看电视小时分钟？平均每天花小时分钟用电脑或玩电子游戏？往返学校乘车（公交车、地铁、小车）时间？ 平均每天小时分钟26 最近七天，你平均每天的户外活动时间是多少？ A 1小时   B 12小时（不包括2小时）   C 24小时   D 4小时  27 最近七天，如果是晴天你平均每天接触到太阳光的时间是多少？ A&#

28、160;30分钟   B 3159分钟   C 12小时（不包括2小时）   D 24小时   E 4小时  28 你在过去30天中吸烟天，平均每天吸支。（如果不吸烟，请填“0”）29 过去一周内：问题 周一至周五 周六至周日 1)平均晚上上床睡觉的时间是？ 时分(24小时制) 时分(24小时制) 2)每晚通常要多长时间才能入睡？ 分钟 分钟 3)平均早上起床的时间是？ 时分(24小时制) 时分(

29、24小时制) 4)平均中午睡觉时间有多长？ 分钟 分钟 膳食(由学生填写)30 在过去7天中，你吃过次水果? 平均每次吃了份水果?（1份=1个鸡蛋大小） 31 在过去7天中，你吃过次蔬菜(不包括咸菜)? 平均每次吃了份蔬菜? （1份=1个鸡蛋大小） 32 在过去7天中，你有天吃过粗粮（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等）在吃粗粮的日子里,你平均每天吃了份粗粮? （1份=1个鸡蛋大小） 33 在过去7天中，你吃过次鱼或鱼肉制品? 平均每次吃了份鱼或鱼肉制品?（1份=1个鸡蛋大小）34 在过去7天中，你吃过次红肉及其制品（猪肉、牛肉、羊肉）? 平均每次吃了份红肉及其制品?（1份=1个鸡蛋大小）35 在过去7天中，你吃过次油炸食品(如炸鸡、薯条、油条和西式快餐如麦当劳、肯德基等)？36 在过去7天中，你喝过次含糖软饮料？（如可乐，雪碧，橙汁、营养快线、红牛等） 平均每次喝了杯含糖软饮料?（1杯相当于250毫升）37 在过去7天中，你共喝过次奶及其制品（鲜奶、酸奶或奶粉等）? （1）你每次摄入奶的量是毫升？（1盒牛奶250毫升，1瓶酸奶150毫升；1勺奶粉30毫升）      其中，过去7天内奶及制品具体食用情况（如果没有食用，请填写0