高血压治疗新策略PPT学习教案

1、会计学1高血压治疗新策略高血压治疗新策略1高血压治疗的发展联合治疗方案的选择23最新临床试验证据第1页/共65页972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数我国高血压患者人数第2页/共65页第3页/共65页高血压患病人数第4页/共65页 1972 19731976 19801984 1988 1993 1997 20032010NHBPEP: National High Blood Pressure Education Program, 美国国家高血压教育大纲第5页/共65页HR Black,

2、 2003.1960s1970s1980s1990-19951996-19992000 2000-03 2004-08第6页/共65页HR Black, 2003.动脉粥样硬化PROGRESS冠心病脑卒中第7页/共65页2006年中国心血管病报告据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者第8页/共65页利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8 Pt 2): 86S-90S.2005中国高血压防治指南第9页/共65页考虑： 治疗前血压水平有或无TOD 和危险因素低剂量、2药联合2

3、者之间选择单药、低剂量未达到目标血压原药足量换成其他药物低剂量原联合药物足量增加第3种药物、低剂量23种药物足量联合23种药物足量联合足量单药TOD = 靶器官血压明显升高高/极高心血管风险降低血压目标轻度血压升高低/中度心血管风险常规血压目标Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587Copyright 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins未达到目标血压第10页/共65页JNC7指南Hypertension, 2003;42:1221b第11页/共65页指南地位

4、描述JNC 7 2003当患者血压当患者血压超过正常值超过正常值20/10mmHg时，应该时，应该起始联合治疗ESH/ESC 20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为为高危或极高危高危或极高危的患者，应该采用的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标高于目标20/10mmHg时采用时采用起始联合治疗日本(JSH) 2009起始小剂量联合降压适用于：适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的目标血压值较低的1 1级高血压患者级高血压患者中国 2005高血压低剂量两种药物低剂量高血压低剂量两种药物低剂量起始联合起始联合是合理的是合理的第12页/

5、共65页足量单药的副反应n固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性Mancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87.第13页/共65页Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007#RASI

6、/CCB目前血压控制率最高的大型临床研究第14页/共65页1高血压治疗的发展2联合治疗方案的选择3最新临床试验证据第15页/共65页-阻滞剂不同种类降压药物间的联合 ACEICCBARB利尿剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCB ACEI-阻滞剂a-阻滞剂 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。第16页/共65页？证据！第17页/共65页Am J Hypertens 2002; 15:550556*与基线相比P 0.001对于单用氨

7、氯地平未充分控制血压的患者，给予氨氯地平/贝那普利联合治疗BP（mmHg）MSSBP（n=6408） =15.6*MSDBP（n=6407） =11.5*基线基线4周4周第18页/共65页15.1*18.1*11.3*13.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-2065岁（n=976）65岁（n=5431） MSSBPMSDBP*与基线相比P 0.001Am J Hypertens 2002; 15:550556对老年患者MSDBP和MSSBP显著降低与基线相比时的平均血压(mm Hg)第19页/共65页43%改善13%无改善42%完全改善2%恶化010203040506070

8、8090改善没有改善 8515Am J Hypertens 2002; 15:550556SOLACE研究结果水肿改善的患者(%)第20页/共65页Messerli. Am J Hypertens 2001;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305动脉扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏毛细血管床第21页/共65页Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789动脉扩张(CCB 和ACEI)静脉扩张(ACEI)毛细血管床第22页/共65页P 0.0001P 0.0001J Clin Hypertens. 2005;7:6

9、41-646 第23页/共65页第24页/共65页治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactoneaddLancet 2005; 366:895-906第25页/共65页ASCOT所有病人有高血压伴 3个CHD危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族C

10、HD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病847761302724241413116100第26页/共65页氨氯地平+/-培哚普利 vs. 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪终点事件发生危险降低比例 (%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD总冠脉事件总死亡总心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新发糖尿病肾损害13%10%16%23%24%30%15%*P0.05Dahlof B et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906 第27页/共65页p如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降

11、压药物的“降压外收益”第28页/共65页Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska Univers

12、ity Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第29页/共65页Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第30页/共65页害的证据Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第

13、31页/共65页随机分组滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第32页/共65页收缩压 0.9mmHg P0.001舒张压 1.1mmHg P0.001血压（mmHg）时间（月份）Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第33页/共65页Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果） 控制定义

14、为血压 140/90 mmHg基线控制率37.237.9ACEI / HCTZACEI / CCB 控制率 (%)10203040506070809072.475.4第34页/共65页Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 20075360.546.565.875.40102

15、030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT临床试验% 患者BP达标的比率*第35页/共65页累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一个CV事件/死亡出现的时间 (天)p 80%ACEI/HCTZ的24小时ABPM较ACEI/CCB低1mmHg (P=0.65)终点事件收益ACEI/CCB复方制剂较ACEI/HCTZ复方制剂更显著降低心血管发病率和死亡率危险达20%第39页/共65页以ACEI(洛汀新)为基础的联合治疗降压达标靶器官保护减少CCB/利尿剂的副作用第40页/共65页第41页/共6

16、5页？第42页/共65页阻断剂阻断剂肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管反馈回路AT1 受体肾素Ang I血管紧张素Ang II生物学效应ACEAdapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素ACEIs第43页/共65页LVD = 左室功能不全; CHF =慢性心力衰竭；MI= 心肌梗死；CAD= 冠状动脉疾病第44页/共65页Weir MR, Pro

17、viding end-organ protection with renin-angiotensin system inhibition 。J Clin Hypertens 2006; 8:99-105NR: 未报道; ND：无差异第45页/共65页RAS阻断剂与DHP-CCB比较 作用特点 改善冠状动脉的血流储备 抗心绞痛作用 改善血管内皮功能 改善血管内皮功能 抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用 优势人群 左心室功能减退 稳定性冠心病 糖尿病RAS阻断剂 DHP-CCB第46页/共65页？第47页/共65页交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水

18、钠系统第48页/共65页利尿剂血管SMC内Na+浓度细胞外液血容量排钠利尿血管SMC内Ca+浓度Na+-Ca+交换机制血管舒张血管壁钠水含量血管SMC肿胀血压杨世杰主编. 药理学（7年制）. 人民卫生出版社第49页/共65页mmHg噻嗪类利尿剂ACEI +噻嗪类利尿剂ACEI+利尿剂高血压 压力机制与容量机制的双重阻断利尿剂，如氢氯噻嗪与ACEI有良好的协同降压作用： 利尿剂可以减少血容量、促进钠排泄从而降低血压，但因此引起的RAAS激活可能部分抵消利尿剂的降压作用。合用ACEI通过抑制RAAS从而与利尿剂产生协同的降血压作用。示意图第50页/共65页n盐敏感定义为相对于高盐摄入引起的血压升高

19、，盐敏感者长期高盐饮食可导致高血压敏感者为65，青少年中为45。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例较高李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.第51页/共65页血压盐敏感的主要机理血压盐敏感的主要机理 n肾脏排钠机制缺陷（最主要）： 肾脏压力-尿钠曲线右移，近曲肾小管钠的重吸收增加n交感神经系统和RAS激活： NE升高，钠水重吸收增加，动脉血管张力增加n血管扩张和利尿物质分泌减少n胰岛素抵抗Weder AB. Hypertension 1991; 17(1 Supp1)：174180李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12)

20、: 955-7.刘治全. 高血压杂志 2005; 13(3): 131-2.第52页/共65页盐敏感性高血压的临床特点n盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低n血压的应激反应增强n靶器官损害出现早n有胰岛素抵抗表现n左心室重量增加李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.Daniels SD, et al. Circulation 1990; 82(12): 1243-8.第53页/共65页n调节型盐敏感性高血压n非调节型盐敏感高血压ACEI刘治全. 高血压杂志 2005; 13(3): 131-2.第54页/共65页Nephrol Dial Transplant

21、(1998)13:1682-1685图中显示的是患者的蛋白尿水平在低钠、高钠和高钠同时加用氢氯噻嗪时的变化 高 高+HCTg/24hr第55页/共65页血压（mmHg）安慰剂利尿剂吲达帕胺 缓释片+/-ACEI培哚普利 Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 2008.随访时间（年）平均随访 1.8 年第56页/共65页Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 2008.事件发生率（%）卒中降低30%安慰剂组有效治疗组高危患者安慰剂组 1912 1

22、484 807 374 194有效治疗组 1933 1557 873 417 229随访时间（年）P=0.06第57页/共65页第58页/共65页ARCH FAM MED. VOL 5, JAN 1996坐位SBP坐位DBP 血压变化均值，mmHg * *+#50-5-10-15-20-25 * P0.01+ P0.001# P0.05安慰剂（n=39）5/6.25（n=43）10/12.5（n=43）贝那普利/氢氯噻嗪，mg20/25（n=41）贝那普利20mg（n=41）氢氯噻嗪25mg（n=45）20/6.25（n=42）5/25（n=42）贝那普利/氢氯噻嗪，mg第59页/共65页n机制互补，疗效叠加n改善患者的依从性n降低医疗成本，减轻社会负担n改善安全性利尿剂利尿剂第60页/共65页各组间比较未见有显著性差异HCTZ = hydrochlorothiazide; CHF = congestive heart failureJamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728; Data on fi