哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区三陆

1、会计学1哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区三哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区三陆陆57Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.10AHR:气道高反应性气道高反应性; FEV1:第第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速呼气峰流速AHR是一个炎症指标是一个炎症指标 AHR缓解药物的使用缓解药物的使用清晨清晨PEF下降下降FEV1下降下降开始治疗开始治疗(月月)%降低降低24618夜间症

2、状夜间症状Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 201195100105110-2-101基线基线3612治疗后治疗后1个月个月ICS治疗时间（月）治疗时间（月）FEV1 (%基线基线)Log10 PD20 (mg)AHRFEV1Ward C, et al. Thorax. 2002;57(4):309-16.注：综合所有治疗，使用对数对患者基线情

3、况和性别进行了计算*气道高反应性(AHR)消失：PC208 mg/mL研究年研究年基线基线1 年年2 年年3 年年% 患者患者020406080100无症状天数无症状天数75% 的患者数的患者数 PEF正常值正常值的患者数的患者数PC20M乙酰胆碱乙酰胆碱PC201.01.52.02.53.03.5Lundbck B, et al. Respir Med. 2006;100(1):2-10. 时间（月）时间（月）标准治疗（指南推荐的阶梯治疗）标准治疗（指南推荐的阶梯治疗）基于基于AHR 的治疗的治疗500257506121824轻度急性加重的患者轻度急性加重的患者(%) *P = 0.03So

4、nt JK, et al. Am J Pespir Crit Care Med. 1999;159(4. pt 1):1043-1051.Green RH, et al. Lancet. 2002;360(9347):1715-21BTS管理组管理组诱导痰管理组诱导痰管理组时间（月）时间（月）0123456789101112120100806040200 *P = 0.01重度急性加重的患者重度急性加重的患者(%)英国胸科协会哮喘指南制定的治疗进行治疗（英国胸科协会哮喘指南制定的治疗进行治疗（BTS管理组管理组Sont JK, et al. Am J Pespir Crit Care Med.

5、 1999;159(4. pt 1):1043-1051.87.6-0.4*8.66.5-2.1-4-20246810基线基线治疗后治疗后自基线的变化自基线的变化网状基底膜厚度（网状基底膜厚度（m）标准治疗标准治疗(指南推指南推荐的阶梯治疗荐的阶梯治疗)基于基于AHR的治疗的治疗与基线比较：与基线比较：*P=0.41 P=0.03圣乔治呼吸问卷圣乔治呼吸问卷 (SGRQ) (SGRQ) 评测的疾病影响：综合疾病管理措施评测的疾病影响：综合疾病管理措施 vs. vs. 常规治疗常规治疗（n=6n=6项研究）项研究）Lemmens KM, et al. Respir Med. 2009;103(5

6、):670-91.6 6个月的生活质量（个月的生活质量（AQLQAQLQ）：综合疾病管理措施）：综合疾病管理措施 vs. vs. 常规治疗常规治疗（n=4n=4项研究）项研究）Lemmens KM, et al. Respir Med. 2009;103(5):670-91.目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘，提高患者依从性能力控制哮喘，提高患者依从性Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

7、2011.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.Li Jin et al, Allergy 200925致敏原Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端

8、坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，

9、10 mmHg 可有，可有，1025 mmHg 常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2-受体激动剂受体激动剂后后PEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9591959090pH降低降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global str

10、ategy for asthma management and prevention. Updated 2011.任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周； 对于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠A.A.评估当前临床控制水平（评估期应超过评估当前临床控制水平（评估期应超过4 4周）周）临床特征临床特征哮喘哮喘控制控制( (满足以下所有条件满足以下所有条件) )哮喘哮喘部分控制部分控制( (任何一周存在以下任何任何一周存在以下任何一项表现一项表现) )哮喘哮喘未控制未控制日间症状日

11、间症状无无( (或或2 2次次/ /周周) )2 2次次/ /周周3 3项的哮喘部分项的哮喘部分控制临床特征控制临床特征* *活动受限活动受限无无任何一次任何一次夜间症状夜间症状/ /觉醒觉醒无无任何一次任何一次需要使用缓解药物需要使用缓解药物/ /急救药物急救药物无无( (或或2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常正常80%80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值（若已知）值（若已知）B.B.评估未来风险评估未来风险 ( (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用) )与未来

12、不良事件风险增加的相关因素包括：与未来不良事件风险增加的相关因素包括：哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1FEV1低；低； 烟草暴露；烟草暴露；高剂量的药物治疗高剂量的药物治疗。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗

13、，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011F=34.

14、5, p0.0001F=34.5, p0.0001专家对哮喘控制水平评分专家对哮喘控制水平评分平均平均ACT ACT 分值分值 7.57.515.515.516.916.920.820.821.521.55 51010151520202525未控制未控制 (n=2)(n=2)控制较差控制较差 (n=28)(n=28)部分控制部分控制 (n=103) (n=103)良好控制良好控制 (n=224)(n=224)完全控制完全控制 (n=79)(n=79)Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:59-65周新等，简易哮喘控制测试在中国的

15、可行性评估研究. 中华医学会第5次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第1次大会论文汇编与专家哮喘控制评估的相关系数与专家哮喘控制评估的相关系数0.7220.7220.7290.7290.6950.6950.6570.6570.620.620.640.640.660.660.680.680.70.70.720.720.740.74ACTACQACQ(不计算肺功能不计算肺功能)FEV1FEV1占预计值占预计值百分比百分比Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

16、2009中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.初始病情评估初始病情评估 病史病史、体检、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死) 初始治疗初始治疗 吸吸氧，使血氧饱和度氧，使血氧饱和度90（儿童（儿童95） 雾化雾化吸入短效吸入短效2受体激动剂，每受体激动剂，每20分钟分钟1个剂量，共个剂量，共1h 若若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素不

17、能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在在急性加重的治疗过程中急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。预计值或个人最佳值。 体检体检：中度症状、辅助呼吸肌活动：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗： 吸吸氧氧 每每60min吸入吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物 口服口服糖皮质激素糖皮质激素 若若病情有改善，持续治疗病情有改善，持续治疗13 h 严重发作

18、标准严重发作标准 具有具有濒于致死性哮喘的高危因素病史濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95） 疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变 疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF45mmhg PaO2 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 疗效不佳（如上）： 入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)： 如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.陈静波.医学信息.2010,23(