对付多重耐药菌抗菌药物可以超说明书使用了

1、对付多重耐药菌 抗菌药物可以超说明书使用了多重耐药菌是临床感染中最头痛的问题，虽然现有不少对付多重耐药菌的药物，但是临床中发现不少情况下按药品说明书使用效果并不理想，而有时超说明书用药的确是有效果的，但必须自己承担用药的风险，然而，随着抗菌药物超说明书用法专家共识的出台，面对多重耐药菌引起的重症感染，临床医生终于可以名正言顺地超说明书用药了。下面我们来看看哪些抗菌药物如何超说明书使用：1. 亚胺培南 / 西司他丁超用法（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效（B 级）；（2）鲍曼不动杆菌和铜绿

2、假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 23 h，可使 T>MIC 延长（B 级）。2. 美罗培南超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 14 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上（C 级）。3. 舒巴坦适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（

3、XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。超用法：可增加至 6.08.0  g/d，分 34 次给药（C 级），每次持续 1 h 静脉滴注。4. 哌拉西林 / 他唑巴坦适应证：铜绿假单胞菌感染。超用法：延长滴注时间，每次持续 34 h 静脉滴注。5. 左氧氟沙星适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 级）。6. 多黏菌素超用法（1）治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25160 mg/d，分 2 次吸入）或喷雾吸入

4、；（2）治疗非 CF 支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射剂（100 万 IU/ 次，1 次 /12 h，持续 6 个月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎 / 呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射剂吸入治疗（5 万 IU/ 次，1 次 /8 h）与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。超剂量：治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素 B 首剂加倍至 300 mg，随后 150 mg，1 次 /12 h 可获得 82% 的临床治愈率（C 级）。7. 万古霉素适应证：金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和

5、医院获得性肺炎等复杂性感染。超剂量：推荐万古霉素的血药谷浓度需达 1520 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用 2530 mg/kg 的负荷剂量（A 级）。8. 替考拉宁超剂量（1）国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，根据感染类型，1 次剂量可为 400800 mg 或 612 mg/kg（A 级）。（2）MRSA 感染：前 48 h 可给予 600 mg，1 次 /12 h，维持量 400 mg，1 次 /24 h。9. 达托霉素超剂量：对于持续性 MRSA 菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，

6、可考虑用高剂量的达托霉素 （10 mg·kg-1·d-1）联合其他抗菌药物来治疗（B 级）。10. 多西环素、米诺环素超适应证（1）鲍曼不动杆菌感染：多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗（C 级）；米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗（A 级）；（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：多西环素或米诺环素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静脉滴注或口服（C 级）。11. 替加环素超适应证：2008 年亚太 HAP 专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎（HAP）中 MDR 不动杆菌和产超广谱 - 内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的

7、二线用药（C 级）；还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法（1）用量：可增至素 75100 mg/ 次，1 次 /12 h；（2）疗程：治疗糖尿病足时可延长至 28 d，伴有骨髓炎时可以延长至 42 d。12. 利奈唑胺超适应证：（1）社区获得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康护理相关性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 级）；（2）MRSA 骨髓炎（B 级）；（3）MRSA 所致中枢神经系统感染（B 级）；（4）持续性 MRSA 菌血症（C 级）。13. 磷霉素超用法：磷霉素 / 妥布霉素联合雾化吸入制剂 (80/20 mg) 连续 28 d 吸入治疗囊性纤维化（CF）

8、患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。14. 利福平超适应证：广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 级）。15. 磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超适应证（1）MRSA 感染：通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗 MRSA 单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎 / 菌血症时使用（B 级）。其他的 RCT 研究结果表明，SMX/TMP 可预防严重烧伤患者 MRSA 肺炎的发生， MRSA 脓肿的复发，对 MRSA 的皮肤软组织感染有效（B 级）。（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染。参考文献1. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会.

9、中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中国药学会药物临床评价研究专业委员会. 抗菌药物超说明书用法专家共识 Z. 中华结核和呼吸杂志 2015(6).2. Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.  Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infe

10、ct. 2008 Aug;69(4):337-44.抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第 3 个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。 一、细菌耐药形势严峻 2011 年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌（称之为“ESKAPE”）的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡

11、的重要原因。我国“ESKAPE”耐药形式同样不容乐观（图 1）。文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主（占 71-6%），其中以肠杆菌最为多见。2005 年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱- 内酰胺酶 (ESBL) 菌株的检出率分别为 38.9% 和 39.1%，至 2010 年，其检出率分别上升至 56.2% 和 43.6%。产 ESBL 的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗苗药物的耐药问题也日益显现。除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多黏菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均80%。与耐

12、药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的检出率则逐渐下降，由 2005 年的 69.2% 下降至 51.7%。虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为 3.6%。 近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。对美国 1983-2007 年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987 年上市的抗菌药物达 16 种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至 2003-2007 年，仅 5 种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面！ 二、关注多重耐药菌 (MDR) 感染风险因素，指导临床经验性抗菌治

13、疗 面对以上严峻情况，应如何应对？一方面，需关注 MDR 感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效；另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。 临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检 3d 后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌 (MDR) 感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种 MDR 感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。 无论是“医院获得性肺炎 (HAP) 指南”还是“粒细胞缺乏症发热指南”中

14、均将 MDR 感染的经验性用药选择作为重要因素。2005 年 ATS 制定的指南中明确指出，选择 HAP 经验性用药的主要因素为患者是否存在 MDR 感染风险或是否为晚发性肺炎。若患者为晚发性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素，则推荐使用广谱、强效抗菌药物；反之，则推荐抗菌谱较窄的抗菌药物。MDR 感染的高危因素包括：(1)近 90d 内接受过抗菌药物治疗；(2)入院时间5d；(3)所在社区或医院内抗菌药物的耐药率高；(4)伴有健康护理相关性肺炎 (HCAP) 高危因素；(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。其中 HCAP 的高危因素包括：近 90d 内住院时间2d、居住于护理院或长期

15、护理机构、家庭静脉滴注治疗（包括抗菌药物）、30d 内进行透析治疗、家庭创伤护理及家庭成员携带 MDR。也有文献报道，入住 ICU、接受侵袭性治疗（如鼻雷管、中心静脉插管、尿路插管、机械通气）也是 MDR 感染的高危因素。同样，在 2010 年 IDSA 发表的“粒细胞缺乏症发热指南”中提到，若患者存在 MDR 致病菌感染风险，需调整患者起始经验性治疗方案，如怀疑产 ESBL 肠杆菌感染的患者，建议早期使用碳青霉烯类药物；若怀疑 MRSA 或耐万古霉素肠球菌 (VRE) 感染，则建议加用万古霉素或利奈唑胺治疗。 除以上提到的高危因素外，不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同，临

16、床中也可根据患者存在的不同高危因素来初步判断可能是哪种 MDR 致病菌，从而选择更加适合的治疗方案。如既往使用头孢菌素治疗是产 ESBL 菌株感染的高风险因素，可明显增加产 ESBL 肠杆菌的感染风险，且国内产 ESBL 菌株的检出率也非常高，因此，对于既往接受头孢菌素治疗的患者，应首先高度怀疑产 ESBL 菌株感染。而对既往接受化疗、皮质激素等治疗的患者，则应更多怀疑多重耐药的铜绿假单胞菌感染。至于鲍曼不动杆菌，有文献报道大多数为定植菌，可结合临床症状进行判断。 三、MDR 感染的治疗 MDR 感染的治疗原则为：能选择单药治疗的，尽量单药治疗；若单药无法解决，则选择有协同

17、作用的药物联合治疗。产 ESBL 肠杆菌感染的治疗：由于药物抗菌活性不佳（如头孢他啶、头孢吡肟）或存在接种物效应（如头孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）等原因，上述药物已不推荐用于产 ESBL 肠杆菌感染的治疗。但文献报道，产 ESBL 的肠杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性高（敏感度98%），碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床效果，病死率明显下降，可作为产 ESBL 肠杆菌感染的首选单药治疗药物。 鲍曼不动杆菌感染的治疗：“39-41 版热病 / 桑福德抗微生物治疗指南”中关于 HAP 培养结果回报后的特异性治疗推荐：若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；Carnacho-Mo

18、ntero 和 Amaya-Villar 2010 年发表的关于鲍曼不动杆菌治疗的文章中也提到，对于碳青霉烯敏感的鲍曼不动杆菌，推荐碳青霉烯一线治疗。对于亚胺培南不敏感的菌株，也有报道亚胺培南联合头孢哌酮 / 舒巴坦具有协同作用，可用于 MDR 或泛耐药 (PDR) 鲍曼不动杆菌的联合治疗。临床已有治疗成功的病例报道和临床研究。 铜绿假单胞菌感染的治疗：对于单药治疗铜绿假单胞菌感染可能存在不足，目前，铜绿假单胞菌对哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相对较高，但哌拉西林 / 他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌感染时，即使药敏试验结果显示敏感，当哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值达 32-64mg/

19、L 时，经验性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治疗则病死率显著增加 (71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对铜绿假单胞菌感染，建议采用联合治疗，目前常用的给药方案为- 内酰胺类联合氨基糖苷类治疗。研究结果显示，亚胺培南联合阿米卡星或异帕米星均具有协同作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗。 四、根据药物在患者体内的药效学 / 药代学 (PK/PD) 特点，优化给药方案 抗菌药物主要分为时间依赖性和浓度依赖性。时间依赖性是指药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌 MIC 值的 4-5 倍时，杀菌速率达饱和状态，当药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速

20、率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌 MIC 的时间有关，如- 内酰胺类等。评估该类药物的 PK/PD 参数主要为体内药物浓度超过 MIC 的时间 (T)MIC 值。浓度依赖性是指药物浓度越高，杀菌活性越强，此类型药物主要有氨基糖苷类及氟喹诺酮类等。评估此类药物的 PK/PD 参数主要为 24h 的时间 - 浓度曲线下面积 /MIC(AUC 24 /MIC) 或最大血药浓度 / 最低抑菌浓度 (Cmax/MIC)。浓度依赖性药物可通过减少给药次数、增加给药剂量或单次给药使 AUC₂₄/MIC 和 Cmax/MIC 达到较高水平，从而获得最大

21、的抗菌作用。而时间依赖性药物则主要通过多次给药或延长给药时间来提高 TMIC 时间，达到最佳疗效。研究结果显示，延长亚胺培南给药时间(2h) 可明显增加 TMIC 时间(77.8%，0.5h 给药为 44.1%，MIC=2mg/L)。即使当 MIC 为 4mg/L 时，亚胺培南 2h 给药时间的 TMIC 时间仍60%，是 0.5 h 给药时的 3 倍。国内的研究结果表明，急性生理与慢性健康状态评分（APACHE评分）20 分的患者，采用亚胺培南延长给药时间的疗法（0.5g，1 次 /6h，滴注 3h），其疗效、预后及住院时间均优于常规给药方法(0.5g，1 次 /6h，滴注 2h)。

22、0;此外，治疗 MDR 致病菌感染时，还需注意给药剂量，如治疗鲍曼不动杆菌感染时，推荐加大给药剂量：亚胺培南 1g，1 次 /6-8 h；舒巴坦 6g/d。 五、加强抗菌药物管理，减少耐药 Dellit 等提出，抗菌药物管理需要多学科，如感染学、药剂学、微生物学及流行病学专家参与，包括 2 个核心策略（建立抗菌药物管理小组，规范管理制度；限制抗菌药物处方及预先控制耐药）和 7 个补充策略（教育；以当地微生物学为指导建立临床操作指南；抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序；限制抗菌药物的治疗时间；联合治疗；降阶梯治疗；优化给药剂量；静脉口服序贯治疗）。在执行降阶梯治疗时，需要医生

23、首先评估患者 MDR 感染的风险，先进行广覆盖，然后根据微生物监测数据确定具体感染细菌的种类，减少抗生素应用种类或将广谱抗生素换为窄谱抗生素。 目前，细菌耐药已成为威胁人类健康的重要问题，因此，针对感染患者，应评估患者是否存在 MDR 感染风险，并根据不同的高风险因素结合临床特点，进行差异化的经验性抗菌治疗。为了避免 MDR 的泛滥，能单药治疗的尽量单药治疗（如产 ESBL 菌株感染，碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床疗效），单药无法解决间题的，选择有协同效应的药物联合治疗（如对鲍曼不动感染，选择亚胺培南联合舒巴坦治疗）；同时也应考虑药物在患者体内的 PK/PD 特点，确定最佳

24、给药剂量和给药方案，以获得最佳疗效。 文献来源：中华结核和呼吸杂志 2012 年 4 月 第 35 卷 第 4 期肠球菌到底是朋友还是敌人最近，香港一些医院爆出院内感染耐万古霉素肠道链球菌患者人数增加的消息。一旦感染，治疗会很困难，病死率高达30%。这一疫情很快引起广大民众的关注。有网友在网上检索，未找到耐万古霉素的肠道链球菌，却找到了耐万古霉素的肠球菌。又有一些网民检索到，我们吃的乳酸菌中含有这类肠道细菌，于是担心吃乳酸菌会得病。肠链球菌和肠球菌是一回事吗？肠球菌是消化道的正常菌群肠球菌是人和动物肠道中的正常菌群，最初是从人类大便里分离出来的。由于这种细菌常常排列成短链状，样子与链

25、球菌相似，故被归为链球菌的D族。因此，人们把这种细菌称为粪肠链球菌。后来，人们发现这种粪链球菌实际上与链球菌有许多不同。1984年人们把它从链球菌中分离出来，形成一个新的肠球菌属，并把粪链球菌改名为粪肠球菌。但有些医生仍然把它称为肠链球菌。肠球菌是人或动物消化道的正常菌群之一。在健康人的大便中含有大量的肠球菌，每1克粪便中含有106108个肠球菌。不仅在肠道中，人的口腔、胆囊、女性阴道和子宫也常有肠球菌存在。肠球菌能发酵糖类，产生乳酸，分解蛋白质，帮助消化，参与营养代谢。肠球菌还能产生一些抗菌的蛋白质或肽类，抑制有害细菌生长，阻碍病原微生物接触肠黏膜细胞，保护胃肠道黏膜。我们吃的酸奶中的确含有

26、粪肠球菌。肠球菌呆错了地方可致病肠球菌呆在肠道里属于正常菌群，但如果它呆错了地方，就有可能成为我们的敌人，致人生病。在医院里，由于一些有创的医疗操作(如穿刺和手术等)可能把这些正常菌群带到了它不该呆的地方(如尿道、血液、心内膜、腹腔、胆道等)，则会引起这些部位的感染，严重时可导致脓毒败血症。有时，也可能因为患者的免疫功能下降，肠球菌自己钻进了它不应该呆的地方(如血液和伤口等)，导致败血症或伤口感染。所以，人们又把肠球菌称为条件致病菌。由于这种感染大多发生在医院的患者中，患者本来就有病，一旦病上加病，治疗起来就很困难了。肠球菌为什么会耐药肠球菌之所以能在人的肠道中与人共存，是因为它有很强的适应周

27、围环境的本领。肠球菌原本不耐药，但现在的人今天用庆大霉素，明天用红霉素，后天又用万古霉素，天长日久，抵抗力弱的细菌被杀死了，抵抗力强的肠球菌却慢慢适应了这种有抗生素的环境，产生了对抗生素的耐药性。这种耐药的肠球菌不仅自己能抵御抗生素的攻击，而且还可能把这种能力传染给身边其他细菌，使其他细菌也获得了和它一样的耐药性。这种耐药的肠球菌导致的医院内感染，治疗起来就更困难了。在肠球菌广泛耐药以后，人们常常把万古霉素看做是治疗肠球菌感染的最后一种有效药物。但随着万古霉素在临床上的应用，有些肠球菌对万古霉素也产生了耐药性。肠球菌一旦对万古霉素耐药，就意味着它对多种抗生素都产生了耐药，变成了超级耐药细菌，被

28、感染的患者要治疗起来可以说是难上加难，病死率高达30%以上。滥用抗生素让朋友变敌人由于医院内的病人抵抗力差，手术等有创的医疗操作较多，使用抗生素的几率也大，因此，耐万古霉素肠球菌感染主要在医院里流行，导致医院内感染，普通老百姓不用过分担心。但是，耐万古霉素肠球菌的流行给我们一个警告：不能滥用抗生素。现在，人们往往有个习惯，稍有不适就到医院输液或吃点抗菌药物。肠球菌和许多细菌与人类共存，它们既是我们的朋友，又可能成为我们的敌人。冬天来了 呼吸道耐药菌感染你会治了吗？2015-12-07 10:57来源：丁香园作者：甘太字体大小-|+呼吸道感染中的多重耐药菌是临床医生的头号大敌，随着天气逐渐转冷，

29、老年人随之增多。面对如此大敌，你是否已经做好应对的准备呢？如果还没，熟练掌握以下招数，你将临危不乱。知己知彼 百战百胜多重耐药菌（MDRO）指对常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。呼吸道常见的多重耐药菌有1. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（因产超广谱 内酰胺酶，易出现耐药情况）；2. 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）；3. 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）；4. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。预知征兆 准备迎战多重耐药菌感染的临床症状、体征和影像学和非耐药菌无明显差别，但是患者通常具有以下危险因素：1. 老年；2. 免疫功能低下；3. 接受中心静脉插管、机械

30、通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；4. 长期接受 3 种及以上抗菌药物治疗；5. 既往多次或长期住院；6. 既往有 MDRO 定植或感染史等，如果常规治疗效果欠佳时则应及时改用对 MDRO 有效的抗菌药物。对于这样的患者，要提高警惕，容易并发多重耐药菌感染及医院获得性肺炎。工欲善其事 必先利其器对于呼吸道感染，基本上所有医生都能想到要留痰行细菌培养 + 药敏。然而，我们同样知道痰标本培养的阳性率和准确性较低，尤其是患者自己咯出来的痰。因此，尽可能通过支纤镜留取标本，提高痰培养的准确率；此外，反复多次痰培养也是提高阳性率和提供诊断依据的方法。还有一种容易被忽略的寻找病原学方法血培养。很多医生误认

31、为一定要发热 38.5 以上才能留取血培养，其实不然。呼吸道是血流丰富的器官，细菌由此入血的可能性大，而且血培养污染的可能性较小，阳性结果的参考意义较大。此外，部分患者由于免疫功能低下可能不一定会出现发热，因此应加强血标本的送检。区分敌友 避免盲目治疗那么，接下来痰培养阳性是否就一定要进行抗感染治疗呢？答案是否定的。由于痰培养的标本合格率很低。作为临床医生，还需要区分痰培养是否存在假阳性的情况。也就是区分培养出来的菌群是感染菌、定植菌、还是干脆就由于标本被污染而导致的污染菌。通常需综合患者有无感染临床症状与体征，以及当前治疗方案的效果（最重要）、标本采集部位和方法是否正确、采集标本的质量等信息

32、进行全面分析。如果患者并无感染的表现或当前抗感染方案有效，即使培养阳性也无须抗感染治疗或更改抗感染方案，必要时可复查培养有的放矢，靶向治疗肠杆菌科细菌属于这一类的主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，由于其能产超广谱 内酰胺酶。推荐药物： 碳青霉烯类、- 内酰胺类 /- 内酰胺酶抑制剂复合制剂最常用。对于此类细菌，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。多重耐药铜绿假单胞菌一般推荐联合用药：1. - 内酰胺类氨基苷类 / 喹诺酮类 /- 内酰胺类；如哌拉西林 / 他唑巴坦 氨曲南；2. 喹诺酮类氨基苷类；3. 泛耐药铜绿假单胞菌肺部感染；在此特强调一下泛耐药

33、的概念，即超过临床上常用的几类抗菌药物的耐药。其耐药范围较广，一般来说为对 8-16 种常用抗菌药物耐药，但不同的细菌划定界限也不同。铜绿假单胞菌的泛耐药为对 8 种常用的抗菌药物出现耐药。此时，推荐在上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。多重耐药鲍曼不动杆菌推荐药物： 推荐舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯类耐药率较高，宜结合药敏选用，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。广泛耐药鲍曼不动杆菌1. 舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素，或氨基苷类，或碳青霉烯类等；2. 多粘菌素 E 联合含

34、舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；3. 替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素，或喹诺酮类，或氨基苷类；4. 含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类；5. 亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌推荐药物： 推荐糖肽类、头孢洛林、替加环素等。复方磺胺甲恶唑、多西环素、磷霉素、利福平等宜根据药敏或既往用药情况选用。如果已经明确形成脓肿，则应加强局部引流，必要时外科干预。值得提醒的是，抗感染的治疗目标应是临床感染情况的缓解，而非耐药细菌的清除。主动防控 亡羊补牢对于多重耐药菌，防胜于治。防止医务人员传播多重耐药菌的措施包括手

35、卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。在 ICU，建议将相同感染 / 定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。【参考文献】1. 中国感染病相关专家组（统称）.2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识. 中国感染控制杂志.2015,14(1):1-8.2. 周华, 周建英, 俞云松. 多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读. 中华内科杂志.2014,53(12):984-987.备注：文中部分内容来自个人经验或临床实践老年人常用抗菌药物2014-07-25 20:07字体大小-|+感染性疾病特别是肺部感染，是老年人的常见病，也是导致老

36、年人死亡的最重要病因之一。因此，抗感染药物是老年人最常用的药物。老年人由于机体各重要脏器功能减退，不仅对药物的治疗反应下降，而且药物引起的不良反应也比年轻人明显增多。如果按照常规方法用药，往往达不到预期的治疗效果，还会引起药源性疾病，甚至引起比原发感染性疾病更严重的医源性损害。 一、老年人感染的特点 1、感染的临床症状不典型； 2、起病方式特别； 3、易于出现意识障碍； 4、容易发生多脏器功能衰竭； 5、容易引起水、电解质紊乱。 二、老年人常用的抗菌药物 1、青霉素类 青霉素类是一类重要的 - 内酰胺类抗

37、生素，由发酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白）（PBP）结合，妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细胞破裂而死亡。本类药物可分为： （1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。 （2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。 （3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阳性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

38、 青霉素类药物应用时，较多出现过敏反应，包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。在用药前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2、头孢菌素类 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 - 内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆

39、菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。 第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。 第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强

40、。 用药前必须详细询问患者是否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏。有青霉素类、其他 - 内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。头孢菌素类多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 3、- 内酰胺类 /- 内酰胺酶抑制剂 - 内酰胺酶抑制剂是一类新的 - 内酰胺类药物。病原菌对一些常见的 - 内酰胺类抗生素耐药的主要方式是其质粒传递产生 - 内酰胺酶，使

41、一些药物 - 内酰胺环水解而失活。 - 内酰胺酶种类很多，抑制剂的抑酶谱亦各异。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦属不可逆的竞争性抑制剂，既与 - 内酰胺酶竞争酶的活性部位，又与酶发生不可逆的化学反应，使酶失去活性。与- 内酰胺类抗生素联合使用，可有效控制包括耐药菌在内的严重感染，目前临床应用的制剂包括：阿莫西林 / 克拉维酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉维酸、氨苄西林 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。 4、碳青霉烯类 碳青霉烯类抗菌药包括亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯

42、类抗菌药对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数 - 内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。临床多用于多重耐药但对碳青霉烯类敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致的败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等，也用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。碳青霉烯类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 

43、;5、氨基糖苷类 氨基糖苷类抗生素是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。有来自链霉菌的链霉素等、来自小单孢菌的庆大霉素等天然氨基糖苷类，还有阿米卡星等半合成氨基糖苷类。 氨基糖苷类抗生素主要作用于细菌蛋白质合成过程，使合成异常的蛋白、阻碍已合成蛋白的释放、使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质的外漏，引起细菌死亡。氨基糖苷类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，属静止期杀菌剂。氨基糖苷类药物的抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡

44、萄球菌以及结核杆菌等也有抗菌作用。氨基糖苷类药物对乃色均属抗菌作用较弱，对肺炎链球菌、溶血性链球菌和厌氧菌常无效。临床常用于治疗中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染及中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 - 内酰胺类或其他抗生素联合应用。 氨基糖苷类药物均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应检测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上诉不良反应先兆时，须及时停药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度检测以调整给药方案，实现个体化给药。 6、大环内酯类 大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，是一类具有 12-16 碳内酯环共同化学结构的抗菌