见习_心瓣膜病2

1、 瓣膜结构的作用瓣膜结构的作用在心脏收缩或舒张时，心在心脏收缩或舒张时，心脏瓣膜一方面控制着血液脏瓣膜一方面控制着血液在心腔及大血管间的流动在心腔及大血管间的流动多少多少另一方面就象单向的阀门，另一方面就象单向的阀门，只允许血液从一个腔室向只允许血液从一个腔室向前流入另一个腔室，防止前流入另一个腔室，防止血液返流血液返流配合心脏节律性舒缩，瓣配合心脏节律性舒缩，瓣膜开闭完成血液循环膜开闭完成血液循环概述概述Overview 指由于炎症、变性、钙化退行性变、缺血坏死、指由于炎症、变性、钙化退行性变、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能

2、异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。病。 在我国，瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常在我国，瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见。另外，粘液样变性及老年瓣膜钙化退行性改见。另外，粘液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变所致的心脏瓣膜病日益增多。变所致的心脏瓣膜病日益增多。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral StenosisMS 最常见最常见 ：风湿热：风湿热 少见病因：老年人二尖瓣钙化、婴儿或儿童先天性畸形、少见病因：老年人二尖瓣钙化、婴儿或儿童先天性畸形、罕见病因：类

3、癌及结缔组织疾病等罕见病因：类癌及结缔组织疾病等正常二尖瓣病变二尖瓣狭窄的超声心动图正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4-6cm4-6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄1.5-2cm1.5-2cm2 2 中度狭窄中度狭窄1.0-1.5cm1.0-1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄1.0cm1.0cm2 2二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高对肺循环的影响肺动脉高压对右心室的影响肺动脉高压对右心室的影响 所以，所以，MSMS主要累及左心房与右心室主要累及左心房与右心室。症状（中度狭窄以上才出现）症状（中度狭窄以

4、上才出现）: : 呼吸困难：为最常见的早期症状；呼吸困难：为最常见的早期症状； 咯血：咯血： 1 1、大量鲜血；、大量鲜血； 2 2、血性痰或带血丝痰；、血性痰或带血丝痰； 3 3、大量粉红色泡沫状痰、大量粉红色泡沫状痰; ; 4 4 、肺梗死伴咯血；、肺梗死伴咯血； 咳嗽：常见，有的患者在平卧时干咳；咳嗽：常见，有的患者在平卧时干咳； 声嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉声嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉 压迫左喉返神经所致。压迫左喉返神经所致。 二尖瓣面容二尖瓣面容体征体征 Signs Signs 心尖区听诊心尖区听诊 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS正常心影正常心影“梨型心梨型心”

5、:左心房增大、左心房增大、“双双心房影心房影”、右心室增大、肺动、右心室增大、肺动脉干和肺动脉扩张、肺淤血脉干和肺动脉扩张、肺淤血心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。V1V1导联以导联以R R波为波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大 心房颤动心房颤动 急性肺水肿急性肺水肿

6、 血栓栓塞血栓栓塞 右心衰竭右心衰竭 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肺部感染肺部感染治疗治疗内科治疗内科治疗: : 预防风湿热复发预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查 限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性感染、贫血限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性感染、贫血介入和手术治疗介入和手术治疗: : 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 闭式分离术闭式分离术 直视分离术直视分离术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral incompetence 风心病：最常见风心病：最常见 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心

7、病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂腱索断裂 退行性改变退行性改变 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 右心室显著扩大右心室显著扩大 体征体征 Signs Signs 心尖区听诊心尖区听诊 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)(MI) 胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明

8、显压迹及后移。迹及后移。 慢性者与二尖瓣狭窄相似慢性者与二尖瓣狭窄相似 但心衰出现甚晚但心衰出现甚晚 感染性心内膜炎较二狭多见感染性心内膜炎较二狭多见 栓塞较少见栓塞较少见治疗治疗内科治疗：内科治疗： 基本与二尖瓣狭窄相同基本与二尖瓣狭窄相同 心衰治疗心衰治疗外科治疗：外科治疗：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic stenosis正常主动脉瓣病变 风心病风心病: :大多伴有大多伴有AIAI或二尖瓣损害或二尖瓣损害 先天性畸形先天性畸形: : 先天性二叶瓣钙化性先天性二叶瓣钙化性ASAS 老年钙化性退行性老年钙化性退行性 其他其他 正常成人主动脉瓣口正常成人主动脉瓣口3cm3cm2 2， 瓣口

9、瓣口1cm1cm2 2，跨瓣压差显著。，跨瓣压差显著。 AS LVHAS LVH（向心性）（向心性） 左心房代偿性肥厚左心房代偿性肥厚 室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等 左心室功能衰竭左心室功能衰竭 症状:“三联征”呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于症状，见于90%90%的有症状患者。的有症状患者。心绞痛心绞痛 见于见于60%60%的有症状患者，运动诱发的有症状患者，运动诱发晕厥晕厥 见于见于1/31/3的有症状患者，由于脑缺血引起。的有症状患者，由于脑缺血引起。 主动脉听诊区主动脉听诊

10、区治疗治疗心衰治疗时慎用利尿剂和动脉血管扩张剂心衰治疗时慎用利尿剂和动脉血管扩张剂人工瓣膜替换术指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥、心衰人工瓣膜替换术指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥、心衰主动脉瓣狭窄球囊成形术主动脉瓣狭窄球囊成形术 应用范围局限应用范围局限主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic incompetence主动脉瓣关闭不全 IE IE致瓣膜穿孔或瓣周脓肿致瓣膜穿孔或瓣周脓肿 创伤创伤 主动脉夹层主动脉夹层 风心病风心病 约约2/32/3 先天性畸形先天性畸形 马凡氏综合征马凡氏综合征 IEIE致瓣叶纤维化挛缩；赘生物致瓣叶纤维化挛缩；赘生物主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)(AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。陷，整个心脏状似靴形。 感染性心内膜炎感染性心内膜炎: : 较常见较常见室性心律失常室性心律失常: : 常见常见心脏性猝死心脏性猝死: : 少见少见心力衰竭心力衰竭: : 急性者出现早，慢性者于晚期始出现急性者出现早，慢性者于晚期始出现治疗治疗急性：急性：外科治疗外科治疗: : 为根本措施为根本措施