理赔简报宣导(2013年7月)

1、 理赔简报理赔简报（第二期）（第二期）福建分公司营运部福建分公司营运部 浅谈意外险浅谈意外险主要内容主要内容2 一、一、意外的定义意外的定义身边的意外身边的意外意外伤残意外伤残意外的定义定义定义：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件 非本意的非本意的：指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 外来的外来的：指伤害是由受害者自身以外的原因造成的。 突然的：突然的：指伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的，受害者来不及预防的事件。 非疾病的非疾病的被保险人摔倒诱发宿疾被保险人摔倒诱发宿疾基本案情基本案情2011年12月3日，蒋某与某保险公司

2、签订了个人人身意外伤害保险合同一份，2012年1月29日，被保险人蒋某从自家楼房下楼梯过程中，因楼梯积水结冰不慎摔倒，头后部着地受伤，后被家人扶起送往诊所治疗，同日蒋某返回家中；2012年2月13日，蒋某死亡。经法医学尸体检验鉴定，鉴定意见为：蒋某系头后部外伤诱发左大脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡。头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因。受益人范某。范某向保险公司提出理赔申请，保险公司拒绝理赔。范某即向江苏省淮安市清浦区人民法院提起诉讼，要求保险公司按基本保险金额的3倍给付意外身故保险金。范某诉讼理由：依据蒋某与保险公司签订的保险合同，被保险人蒋某从自家楼房下楼梯过程中，因楼梯积水结冰不慎摔倒，头后部着地

3、受伤，头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因，应属于意外伤害死亡，保险公司应给付保险金额3倍身故保险金。法院裁判法院裁判法院经审理认为：保险法中的近因近因是指对损害结果具有有效的、主要的原因，是直接促成损害结果的原因，在效果上具有支配力。本案中，经法医学尸体检验鉴定，被保险人蒋某系头后部外伤诱发左大脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡，头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因。可见，蒋某死亡的直接原因是右大脑中动脉瘤破裂致颅内出血，该疾病在导致蒋某死亡的原因中具有支配力，因此蒋某死亡应当属于因疾病死亡。根据保险合同约定，意外伤害是指遭意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件受外来的、突发的、非本意的、非疾

4、病的客观事件直接致使身体受到的伤害直接致使身体受到的伤害，因疾病死亡并不符合合同约定的“意外伤害”保险责任范围，而蒋某患有左大脑中动脉瘤疾病，因此，蒋某死亡不符合保险合同约定的意外伤害身故保险金的给付条件。法院判决驳回范某的诉讼请求。意外伤残意外伤残 保险责任保险责任： 在本合同保险期间内，如果被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180内以该事故为直接且单独原因导致本合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列明残疾程度之一的，本公司按该项残疾在附表中所对应的给付比例乘以本合同保险金额给付意外残疾保险金。 近位指节间关节基本情况基本情况：张先生于2011年在我司投保了团体意外伤害

5、保险5万元，随后张先生在单位上班时，操作机台不慎将右手食指切断，到医院治疗诊断为“右手食指远位指节间关节以上缺失” 问题问题? ：1.张先生是否达到保险伤残的级别？为什么？食指切断为何达不到伤残？食指切断为何达不到伤残？远位指节间关节注释：手指缺失系指注释：手指缺失系指近位指节间关节近位指节间关节（拇指则为指节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。间关节）以上完全切断。身边的意外身边的意外 人在家中平均每5秒就会发生一场意外伤害，每27分钟就有一个人死于家庭意外事故。家庭中的危险事故包括以下情况：摔落、中毒、火灾、烧伤、割伤、骨折、窒息、枪伤、溺水和触电等。 2009年全国道路交通事故情况显示，

6、全国共发生道路交通事故238351起，造成67759人死亡人死亡、275125人伤残人伤残，等于是每天近185人因交通意外死亡，750人因意外而伤残，每小时有每小时有31个人生命受到交通意外的威胁。 每个人都可能遇到的危险机会有：受伤概率是1/3，车祸概率是1/12，家中受伤概率是1/80，死于溺水火灾概率是1/5000，因坠落摔死概率是1/20000，死于工伤概率是1/26000，吃东西噎死概率是1/160000，被动物咬死和龙卷风刮走概率是1/2000000 数字会说话。数字会说话。 。 李国豪(李小龙之子)死因： 1993年4月，他在拍摄乌鸦一场枪战戏时被道具枪里的真子弹射杀，终年二十八

7、 岁。 李国豪的第一部影片是香港片龙在江湖(1986)，其后他回到美国，在功夫大电影中当第二男主角，他演出Laser Mission(1990)、杀戮都市(1991)后，在龙霸天下(1992)中首次担正主角。2022-6-2612中英人寿康佑一生长期疾病保中英人寿康佑一生长期疾病保险险理赔规则理赔规则 2022-6-2613保险责任：身故保险金、全残保险金、生命关爱提前给付保险金、重大疾病保险金、男性/女性特定重大疾病保险金和长期护理保险金，仅给付一项，且以一次为限 2022-6-2614身故保险金身故保险金 全残保险金全残保险金 生命关爱提前给付保险金生命关爱提前给付保险金 男性男性/女性特

8、定重大疾病保险金女性特定重大疾病保险金 ：长期护理保险金长期护理保险金 轻症疾病保险金轻症疾病保险金 重大疾病保险金重大疾病保险金 2022-6-2615男性男性/女性特定重大疾病保险金女性特定重大疾病保险金 ：赔付保额150%男性特定重大疾病：男性特定重大疾病：原发于男性肺部、肝部和前列腺的恶性肿瘤。除外：（1）原位癌；（2）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（3）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 女性女性特定重大疾病：特定重大疾病：原发于女性肺部、乳腺和子宫颈的恶性肿瘤，但不包括发生于子宫体的恶性肿瘤。除外：（1）原位癌；（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿

9、瘤。2022-6-2616长期护理保险金：长期护理保险金：如果被保险人在年满60周岁后（含60周岁生日当天）初次发生并被认定达到长期护理状态，我们将自该状态被认定后的下一个保单周月日起，在每个保单周月日按本合同保险金额的一百二十分之一给付长期护理保险金，连续给付十年，共计一百二十次。如在领取长期护理保险金期间 达到“全残，或被确诊患重大疾病、男性/女性特定重大疾病或达到疾病终末期阶段 ”的赔付条件，则未给付的长期护理保险金将一次性给付给被保险人 ；如被保险人身故，则未给付的长期护理保险金将作为被保险人的遗产，一次性给付给被保险人的继承人。 2022-6-2617轻症疾病保险金：赔付保额轻症疾病

10、保险金：赔付保额20%。在轻症疾病确诊前未全残，且未被确诊患男性/女性特定重大疾病或本合同附表二所列任何一种重大疾病或达到疾病终末期阶段，也未被认定达到长期护理状态 。注： （与吉祥安康不一致，不可理解为额外给付）该轻症疾病的确诊发生在被保险人本合同除“轻症保险金”外任一保险金给付条件之后 ，则在给付其他保险金时，将把已经给付的轻症疾病保险金扣除。2022-6-2618Question？1.问题：若客户投保保额10万，等待期后，2013年1月确诊为“宫颈原位癌”，此时如客户申请轻症的理赔应赔付2万，后续因病情的发展2013年8月确诊为“宫颈癌”，请问客户可以获得多少理赔款？等待期后，在轻症疾病

11、确诊前未全残，且未被确诊患男性等待期后，在轻症疾病确诊前未全残，且未被确诊患男性/女性特定女性特定重大疾病或本合同附表二所列任何一种重大疾病或达到疾病终末期重大疾病或本合同附表二所列任何一种重大疾病或达到疾病终末期阶段，也未被认定达到长期护理状态阶段，也未被认定达到长期护理状态 。本本次次15万，两次共计万，两次共计17万万问题：若客户投保保额10万，如客户先因“轻微脑中风”申请轻症的理赔，我司已赔付2万。一段时间后客户以“宫颈癌”申请重疾理赔，实际上公司发现客户先在2013年1月确诊为“宫颈癌”，而后在2013年8月确诊“轻微脑中风”，那么对重大疾病保险金的理赔赔付应为？被保险人申请条款第被

12、保险人申请条款第2至至6项任一保险金前已申请并获得轻症疾病保项任一保险金前已申请并获得轻症疾病保险金的，如该轻症疾病的确诊发生在被保险人本合同除险金的，如该轻症疾病的确诊发生在被保险人本合同除“轻症保险轻症保险金金”外任一保险金给付条件之后外任一保险金给付条件之后 ，则在给付其他保险金时，将把已，则在给付其他保险金时，将把已经给付的轻症疾病保险金扣除经给付的轻症疾病保险金扣除。15万万-2万万=13万万若客户投保保额10万，在领取长期护理金二年后，患另一种疾病如尿毒症，公司该如何理赔？如在领取长期护理保险金期间达到如在领取长期护理保险金期间达到“全残，或被确诊患重大疾病、男性全残，或被确诊患重大疾病、男性/女性特定重大疾病或达到疾病终末期阶段女性特定重大疾病或