压疮的预防及护理

1、压疮护理新进展 相关理论相关理论原因原因分期分期评估评估预防预防护理护理压疮（Pressure Sore)定义：定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 概 述n压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.n国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂) n国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预

2、防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生率(国外有关资料统计)n住院老年人，发生率为1025。n急救医院，发生率为9.2。n一般医院的发生率为314。n患病未入院而在家中治疗发生率为50%n在美国在美国23.7%到到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮少有一个部位发生压疮.n压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率n如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放

3、、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11 .5%。n有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮发生的原因内源性因素内源性因素 (感觉、营养组织灌注状态、年龄、体重感觉、营养组织灌注状态、年龄、体重体温、体温、精神心理因素精神心理因素 )外源性因素外源性因素 (压力、剪切力、摩擦力、潮湿） 常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务

4、人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 措施措施护理目标护理目标评估评估1. 易患人群的评估易患人群的评估2. 危险因素的评估危险因素的评估3. 易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和患者及家属获得预防压疮的知识和措施措施1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 .70岁3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受

5、到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;Norton评分表2425分，有风险，分，有风险， 1923分分, 中等风险中等风险1418分，较高风险，分，较高风险， 913分分, 很高风险很高风险入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮分期压疮分期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤深度未知深度未

6、知不可分期压疮不可分期压疮深度未知深度未知四期四期全层组织缺失全层组织缺失三期三期 全皮层缺失全皮层缺失 一期一期压不变白的红斑压不变白的红斑二期二期 部分皮层缺失部分皮层缺失 有了压疮怎办有了压疮怎办?评估局部全身美国研究组织预防压疮指导原则：n1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施n2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤n 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查n 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然 屏蔽，避免皮肤过于干燥n 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍n 4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降

7、低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤n 5）避免拿捏按摩骨隆突部位n3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动n4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤措施措施护理目标护理目标评估评估1. 易患人群的评估易患人群的评估2. 危险因素的评估危险因素的评估3. 易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施预防措施预防措施n定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压n避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环

8、促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身保护骨隆突处保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.活动式减压床垫的应用压疮器械的有效性n任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。n减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换污染要及时更换不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下

9、滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑促进局部血液循环促进局部血液循环全背按摩全背按摩 严禁按摩已发生的 压疮！襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院增进营养增进营养各级压疮的局部处理方法压疮创面处理压疮创面处理负压疗法负压疗法手术治疗手术治疗局部用药局部用药 理疗理疗 传统换药传统换药 高压氧高压氧 各级压疮的处理各级压疮的处理(1)(1)一期：一期：防止局部继续受压；增加翻身次数；防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用局部皮肤用透明贴透明贴或者或者减压贴减压贴保护。保护。(2)(2)二期：二期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；覆盖；有水泡者，先覆盖有水

10、泡者，先覆盖透明贴透明贴再用无菌注射器抽再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。上皮组织修复。(3)(3)三期：三期：有针对性地选择各种治疗护理措施，有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。促进创面愈合。I期压疮-特点 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血II期压疮-特点 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；1.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。III-IV期压疮的治疗方