深圳天伦医院妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

1、妊娠期妊娠期甲状腺相关甲状腺相关激素激素许振河许振河pTBG从妊娠从妊娠6-8周开始增加，妊娠第周开始增加，妊娠第20周周达到顶峰，一直持续到分娩达到顶峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍pTBG的增加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所的浓度增加，所以以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平的确切水平pTSH水平水平下降，较非妊娠妇女平均降低下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L以下以下TSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的周是

2、下降的最低点最低点 增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。pHCG水平水平上升，在上升，在8-10周达到高峰，浓度在周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/Lp其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制用，从而抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般HCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/L甲状腺自身抗体p因为因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺

3、自母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为周下降至最低滴度，降低幅度为50%左左右右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月个月恢复到妊娠前水平恢复到妊娠前水平诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L影响正常人群TSH测定值的

4、因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限（97.5th ）分别为3.93 mIU/L（DPC试剂）、3.60 mIU/L（Abbott试剂）、5.17 mIU/L（Roche试剂）、4.51 mIU/L（Bayer试剂）。（见表2）鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1

5、12周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限（97.5th ）分别为3.93 mIU/L（DPC试剂）、3.60 mIU/L（Abbott试剂）、5.17 mIU/L（Roche试剂）、4.51 mIU/L（Bayer试剂）。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。所以本

6、指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。p国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU/Lp同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响p同地区的TSH参考值呈现上升的趋势谢谢90年代前，我们对胎儿和新生儿TH缺乏认识，1999年美国学者Haddow在新英格兰医学杂志发表文章，发现与甲功正常的妊娠妇女相比，妊娠中期没有充分治疗的临床甲减和亚临床甲减妇女其后代在7-9岁时的智商减少7分。此后，妊娠期甲减开始受到重视。基础研究显示：母体T4和T3能够通过胎盘到达胎儿体内;妊娠前半期影响胎儿脑发育的甲状腺激素

7、完全或主要来自母体;临床研究：妊娠前半期未完全治疗的甲减妇女导致后代智力下降;母体甲减和亚临床甲减症状不明显，易漏诊。 应该普遍筛查还是在高危人群中筛查始终争论不休。国外调查认为普遍筛查较高危人群筛查有更大的效价比，如果仅对高危人群筛查，将会漏诊30%TSH升高的患者，如果仅对高危人群筛查将漏诊81%的甲减妇女。所以，国国内有条件的医院和妇幼保健部门对内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妊娠早期女女性性开展甲状腺疾病筛查，开展甲状腺疾病筛查，推荐最好是8周之前所有妇女均要筛查TSH、FT4和TPOAb。妊娠期甲状腺疾病的诊断最重要也最令临床医生困惑。由于妊娠早期HCG的刺激作用，血清FT4水

8、平升高10%15%，使血清TSH水平降低20%30%，妊娠1012周是TSH下降的最低点。因此，妊娠期应该采用妊娠期特异的TSH、FT4参考范围诊断妊娠期甲状腺疾病。中国医大单教授的研究提示美国甲状腺学会(ATA)推荐的标准，即2.5 mIU/L作为妊娠早期血清TSH正常参考范围的上限并不适合中国妊娠女性。当TSH超过妊娠特异性参考范围上限时还能够导致后代的智力和运动发育指数下降6-10分，如果妊娠8周之内给予及时足量的L-T4治疗亚临床甲减，其后代的智力将不受影响。根据单教授团队的研究结果，L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量。谢谢妊娠期甲状腺功

9、能异常主要包括妊娠期甲状腺功能减退症(临床甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症)和妊娠期甲状腺功能亢进症。妊娠期甲状腺功能异常对后代的影响主要表现在两个方面：一是增加不良妊娠结局，例如流产、死胎、早产和低体重儿。二是影响后代神经智力发育。甲状腺激素对胎儿脑发育的影响甲状腺激素对胎儿脑发育的影响甲状腺激素在胎儿脑发育的过程中起着关键的作用。早在19世纪初，人们就认识到甲状腺激素缺乏可以导致后代智力的明显下降，在严重碘缺乏地区，甚至可导致呆小症的发生。胎儿的脑发育可分为3个时期：第一期是神经元的组织发生、倍增、迁移和器官化，主要发生在妊娠的第06个月;第二期是神经元的成熟、突触形成，少突胶质细胞增殖、

10、迁移和髓鞘形成，小脑和海马颗粒细胞增殖、迁移和发育成熟，发生在妊娠第6个月产后3个月;第三期是大脑功能的成熟期，发生在出生后的3个月2年。在胎脑发育的全过程中都需要甲状腺激素的作用。自妊娠11周起，胎儿的下丘脑和垂体即开始分泌促甲状腺激素释放激素(TRH)和促甲状腺激素(TSH)，甲状腺组织亦具备了摄碘能力。尽管自妊娠12周起，胎儿的甲状腺即开始分泌甲状腺激素，但直至妊娠中期(大约妊娠第20周)，胎儿的甲状腺功能才完全建立，以合成和分泌足量的甲状腺激素。妊娠早期(12周前)，胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。而在妊娠12周后直至胎儿出生前，胎儿脑发育所需的甲状腺激素可来源于母体和胎儿自身的甲状

11、腺。甲状腺激素影响脑发育的结构基础是，甲状腺激素的缺乏会影响神经元的迁移、分化、成熟、树突和轴突的生长以及突触形成和髓鞘形成。甲状腺激素影响脑发育的分子机制可能与甲状腺激素的靶基因表达下降有关。甲状腺激素的相关靶基因主要包括以下几大类：髓鞘形成的相关基因，如髓鞘碱性蛋白(MBP)、髓鞘相关糖蛋白(MAG)、23环腺苷酸-3-磷酸二酯酶(CNPase)和蛋白质脂蛋白(PLP)的基因;细胞分化与迁移相关基因，如神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、神经细胞黏附分子(NCAM)的基因及Reelin基因;突触形成相关基因，如RC3/neurogranin基因、Srg-1基因。其他一些

12、转录因子基因，如编码钙调蛋白依赖性蛋白激素(CaMKIV)基因、Krox-24/NGFI-A/Egr-1基因、Hairless基因等。妊娠甲状腺疾病对后代神经智力发育的影响妊娠甲状腺疾病对后代神经智力发育的影响妊娠期母体亚临床甲状腺功能减退症是妊娠期最常见的甲状腺功能异常，其是否可影响胎儿的神经智力发育是近年来最受关注的话题。1999年，哈多(Haddow)等在新英格兰医学杂志(NEnglJMed)上发表的具有开拓性的研究发现，与甲状腺功能正常的妊娠妇女相比，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女后代智商评分降低7分，79岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。中国医科大学课题组一项回顾性研究收集了l268

13、例妊娠1620周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减18例、正常孕妇140例，对其后代在出生后2530个月时进行随访。结果显示，单纯亚临床甲减组的后代智力发育指数和心理运动发育指数较正常对照组分别减低9.98和9.23分最近发表的CATS研究显示，对390例亚临床甲减妊娠妇女在平均妊娠12周3天时启动左旋甲状腺素(L-T4)(150g/d)干预，其后代3.5岁时的智商与未干预组(n=404)无显著差别。此研究的阴性结果或与2个原因有关：妊娠12周启动干预时间过晚;妊娠妇女亚临床甲减程度较轻，TSH中位数平均3.8mIU/L(对照组为3.2mlU/L)。因此目前妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响

14、尚不明确，尚需大规模、设计合理的前瞻性流行病学调查。妊娠期低甲状腺素(T4)血症对胎儿发育不良的影响亦尚不清楚。波普(Pop)等的研究显示，血清游离T4(FT4)水平处于第l0个百分位点以下的妊娠妇女其后代的智力评分减低，这些妇女的TSH水平通常是正常的。研究亦发现单纯性低T4血症(TSH正常、TPOAb阴性)的妊娠妇女后代智商减低。荷兰研究(GenerationRstudy)发现，妊娠妇女患单纯性低T4血症(血清FT4低于第5或者第l0个百分位点)对后代(3岁)的语言交流能力产生不良影响，风险升高1.52倍。目前为止，还没有单纯性低T4血症随机对照试验的报告，所以对妊娠期单纯性低T4血症的治

15、疗尚缺乏循证医学证据。谢谢妊娠期临床甲减诊断标准是: TSH妊娠期参考值上限，且FT410mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH10mIU/L这一标准，学术界尚未取得一致意见。妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。妊娠期临床甲减的患病率是0.3%0.5%；国内报告的患病率是1.0% 。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流

16、产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。 妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.12.5 mIU/L，T2期0.23.0 mIU/L，T3期0.33.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗. 临床甲减孕妇妊娠前半期（120周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠2632周应当检测一次血清甲状腺功能指标。妊娠期亚临床甲减（Subcl

17、inical Hypothyroidism，SCH）是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th 97.5th）。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究，分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对TPOAb阳性和TSH 2.5mI

18、U/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary-Goldman对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2.55.0mIU/L之间的孕妇与TSH2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高19。Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平，与4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。国内王森等观察756例妊娠2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%，显著高于正常孕妇组。但是，Man

19、nisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，没有发现对围产期死亡率的影响。最近一项荟萃分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50g/天；TSH8.0mIU/L, L-T4的起始剂量75g/天；TSH10mIU/L, L-T4的起始剂量100g/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的

20、剂量。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。单纯低甲状腺素血症（Isolated Hypothyroxinemia）是指孕妇血清TSH水平正常，而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。这里的参考值指的是妊娠期特异的FT4参考值（2.5th97.5th）。国内3所医院采用4种试剂建立的4组妊娠妇女的血清FT4的参考值。关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。Pop等曾报道，FT4水平处于第10个百分位点

21、以下的孕妇后代的智力评分减低.荷兰Generation R study是一项非随机前瞻性研究，他们发现单纯低甲状腺素血症（血清FT4低于第5或者第10个百分位点）对孕妇后代（3岁）交流能力产生不良影响，其风险升高1.5到2倍.Glinoer等进行的一项前瞻性研究，对87例甲功正常、TPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近20%妇女在妊娠时TSH4mIU/L；Negro等进行的RCT研究证实，在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.73.5mIU/L，仅有19%妇女在分娩时TSH水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增

22、加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前三个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一次，在妊娠2632周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。（推荐级别B）谢谢目前各国报告的发病率从目前各国报告的发病率从1.916.7不等。我国学者报告的患病率是不等。我国学者报告的患病率是11.9，其中临床型其中临床型PPT 7.2，

23、亚临床型，亚临床型PPT 4.7。本病典型病程分为三个阶段：。本病典型病程分为三个阶段：甲甲状腺毒症期：发生在产后状腺毒症期：发生在产后6周周6个月，一个月，一般持续般持续24个月，发生的原因是由于甲状个月，发生的原因是由于甲状腺细胞炎症损伤，甲状腺激素从甲状腺滤腺细胞炎症损伤，甲状腺激素从甲状腺滤泡漏出进入循环，导致血清甲状腺激素水泡漏出进入循环，导致血清甲状腺激素水平增高、血清平增高、血清TSH降低，出现甲状腺毒症降低，出现甲状腺毒症的表现的表现甲减期：一般持续甲减期：一般持续13个月。此时甲状个月。此时甲状腺滤泡储存的激素已经释放殆尽，损伤的腺滤泡储存的激素已经释放殆尽，损伤的甲状腺细胞

24、又不能制造足够的激素，所以甲状腺细胞又不能制造足够的激素，所以发生甲减；发生甲减；恢复期：经过自身修复，甲恢复期：经过自身修复，甲状腺细胞功能恢复，产生足够的激素，甲状腺细胞功能恢复，产生足够的激素，甲状腺功能恢复正常，但是有状腺功能恢复正常，但是有20的病例其的病例其甲减不能恢复而发展为永久性甲减。并不甲减不能恢复而发展为永久性甲减。并不是所有病例都有三期的表现，具有三期表是所有病例都有三期的表现，具有三期表现者约占现者约占26，仅有甲亢表现者约占，仅有甲亢表现者约占38，仅有甲减表现者约占，仅有甲减表现者约占36。根据病程的甲状腺毒症期、甲减期和恢复根据病程的甲状腺毒症期、甲减期和恢复期，

25、血清期，血清TSH、T4、T3出现相应的改变。出现相应的改变。如果做如果做131I摄取率可以呈现与亚急性甲状腺摄取率可以呈现与亚急性甲状腺炎相似的炎相似的“分离现象分离现象”（即血清甲状腺激素（即血清甲状腺激素水平升高，甲状腺摄水平升高，甲状腺摄131I能力降低）。但是能力降低）。但是因为产妇处于哺乳期，不宜做因为产妇处于哺乳期，不宜做131I检查。大检查。大多数患者多数患者TPOAb阳性。但是妊娠的免疫抑阳性。但是妊娠的免疫抑制作用减低了抗体的滴度，产后制作用减低了抗体的滴度，产后TPOAb的的滴度回升。滴度回升。实验室检查TPOAb或/和TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低，131碘摄

26、取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别诊断依据：诊断依据：产后一年之内发生甲状腺功产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退或能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退或两者兼有）；两者兼有）；病程呈现甲亢和甲减的双病程呈现甲亢和甲减的双相变化或自限性；相变化或自限性；甲状腺轻、中度肿大，甲状腺轻、中度肿大，质地中度，但无触痛；质地中度，但无触痛；血清血清TRAb一般阴一般阴性。测定性。测定TRAb主要是与产后主要是与产后Graves病鉴病鉴别。因为分娩也是别。因为分娩也是Graves病复发的诱因之病复发的诱因之一。一。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织

27、破坏，甲状腺激素漏出所致，而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征，TRAb阳性。PPT在产后1年内发病，持续612个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，3050%发生PPT。本病呈现自限性经过。甲状腺毒症期一般本病呈现自限性经过。甲状腺毒症期一般不需要抗甲状腺药物治疗，症状严重者可不需要抗甲状腺药物治疗，症状严重者可给予普萘洛尔对症治疗。甲减期可给予左给予普萘洛尔对症治疗。甲减期可给予左甲状腺素（甲状腺素（L-T4）替代治疗。应当定期监）替代治疗。

28、应当定期监测甲状腺功能测甲状腺功能35年，对发生永久性甲减年，对发生永久性甲减患者给予患者给予L-T4替代治疗。目前主张对育龄替代治疗。目前主张对育龄妇女在妊娠前做妇女在妊娠前做TPOAb和和TSH筛查，筛查，TPOAb阳性孕妇阳性孕妇PPT的发生率达到的发生率达到60以上。以上。甲减期给予L-T4治疗，每48周复查一次血清TSH。甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量。一年之内1020%甲功已经恢复正常的妇女，发展为永久性甲减在58年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减PPT的患病率8.1%（1.916.7%）。患有其它免疫性疾病的妇

29、女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25%，慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44% PPT有Graves病病史。70% PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险.谢谢妊娠期甲妊娠期甲抗综合征（抗综合征（甲状腺毒症）是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑制或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由

30、于妊娠时HCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而Graves病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于HCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH

31、0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征.妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢。Graves病（以下简称病（以下简称GD）由）由Parry于于1825年首次报告。年首次报告。GD是甲状腺功能亢进是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的症的最常见病因，约占全部甲亢的8085。西方国家报告本

32、病的患病率为。西方国家报告本病的患病率为1.11.6，我国学者报告是，我国学者报告是1.2，女性，女性显著高发（女：男显著高发（女：男=46：1），高发年龄），高发年龄为为2050岁。临床主要表现为：岁。临床主要表现为：甲状腺甲状腺毒症；毒症；弥漫性甲状腺肿；弥漫性甲状腺肿；眼征；眼征；胫胫前黏液性水肿。前黏液性水肿。目前公认本病的发生与自身免疫有关，属目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases，AITD）

33、。）。本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体（织相容性复合体（MHC）基因相关：白种）基因相关：白种人与人与HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相关；非洲人种与相关；非洲人种与HLA-DQ3相关；亚洲人种与相关；亚洲人种与HLA-Bw46相关。相关。GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受受体的特异性自身抗体，称为体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb），也），也称为称为TSH结合抑制性免疫球蛋白（结合抑制性免疫球蛋白（TSH-bindin

34、g inhibitory immlmoglobulin，TBII）。）。TRAb有两种类型，即有两种类型，即TSH受体刺激受体刺激性抗体（性抗体（TSHR stimulation antibody，TSAb）和）和TSH受体刺激阻断性抗体（受体刺激阻断性抗体（TSHR stimulation-blocking antibody，TSBAb）。）。TSAb与与TSH受体结合，激活腺受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以，甲状腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是是GD的致病性抗体。的致病性抗体。95未经治疗的

35、未经治疗的GD患者患者TSAb阳性，母体的阳性，母体的TSAb也可以通也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TSBAb与与TSHR结合，占据了结合，占据了TSH的位置，的位置，使使TSH无法与无法与TSHR结合，所以产生抑制结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。减少。TSBAb是自身免疫甲状腺炎是自身免疫甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）导致）导致甲减的原因之一。因为甲减的原因之一。因为GD和和AIT同属于同属于AITD，所以，所以5090的的GD患者也存患者也存在针对

36、甲状腺的其他自身抗体。在针对甲状腺的其他自身抗体。Graves眼病（眼病（Graves ophthalmopathy，GO）是本病的表现之一。其病理基础是在）是本病的表现之一。其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子（干扰素（干扰素-等）刺激成纤维细胞分泌黏多等）刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。和眼外肌纤维化。环境因素可能参与了环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。展有影响。（一

37、）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现1高代谢综合征高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。降等。2精神神经系统精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。睑震颤。3心血管系统心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉

38、压增大。合并亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。多见，偶见房室传导阻滞。4消化系统消化系统 稀便、排便次数增加。重者可稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。5肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。）。TPP在在2040岁亚洲男性好发，发岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有的肩胛和骨盆带肌群。另有1GD伴发重症伴发重症肌无力，该病和肌无力，该病和GD同属自身免疫病。同属自身免疫病。6造血系统造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可