ICU的细菌耐药与对策

1、ICUICU的细菌耐药与对策的细菌耐药与对策梅河口市新华医院梅河口市新华医院一一ICUICU细菌感染的慨况：细菌感染的慨况：l代表院内感染的病原学代表院内感染的病原学 l多种细菌、支原体、衣原体、真菌和病毒多种细菌、支原体、衣原体、真菌和病毒 l不同的国家、地区、医院、监护病区差别很大不同的国家、地区、医院、监护病区差别很大 l不同时期也有明显的不同不同时期也有明显的不同ICUICU感染特点感染特点: :l最常发生院内感染的地方最常发生院内感染的地方l院内的感染播散的策源地院内的感染播散的策源地l感染多发而严重感染多发而严重 l肺部感染最为常见肺部感染最为常见 l呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性

2、肺炎（VAPVAP） ICUICU感染的特点感染的特点: :l致病菌多为耐药、甚至多重耐药致病菌多为耐药、甚至多重耐药 l伴有多系统和脏器基础疾病伴有多系统和脏器基础疾病 l易诱发多脏器功能衰竭易诱发多脏器功能衰竭 l治疗困难、病死率高治疗困难、病死率高 监护室中感染发生好发部位：监护室中感染发生好发部位：l呼吸道为主呼吸道为主 l泌尿道次之泌尿道次之 l腹部、创伤、血液少见腹部、创伤、血液少见 严重感染及其所造成严重感染及其所造成的多脏器功能衰竭是的多脏器功能衰竭是ICUICU病病人死亡的主要原因。人死亡的主要原因。 细菌耐药与监测：l近年来不断有新的抗生素的开近年来不断有新的抗生素的开发与

3、应用，但新耐药菌株也在迅速发与应用，但新耐药菌株也在迅速增加增加l条件致病菌所致的感染也在扩散条件致病菌所致的感染也在扩散l必须重视细菌耐药的监测和研究有必须重视细菌耐药的监测和研究有关对策关对策 细菌耐药性监测的临床意义：l致病菌对不同的抗菌素的敏感性不同，致病菌对不同的抗菌素的敏感性不同，提供选择最合理的抗菌素提供选择最合理的抗菌素l了解致病菌的耐药性变迁情况，为（局了解致病菌的耐药性变迁情况，为（局部地区）经验用药提供参考部地区）经验用药提供参考l为抗菌素的管理提供参考为抗菌素的管理提供参考l为新药的开发提供依据为新药的开发提供依据细菌耐药情况G G- - 致病菌在各种疾病分布致病菌在各

4、种疾病分布20042014年共监测10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他12%最常见的革兰氏阴性菌（株数）最常见的革兰氏阴性菌（株数）2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属呼吸道最常见呼吸道最常见G G- -致病菌致病菌血液中常见血液中

5、常见G G- -致病菌致病菌泌尿系常见泌尿系常见G G- -致病菌致病菌20142014年抗年抗G G- -菌药物敏感率研究菌药物敏感率研究敏感率监测结果监测结果lG的耐药正日益加重，危害着患者的生命和医护人员的健康，临床合理使用抗生素迫在眉睫。l重症患者经验用药的最佳选择应该选用对院内菌株有高度敏感且稳定，且对超广谱内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶稳定的药物对感染进行有效控制。l亚胺培南对这次研究的细菌一直保持着非常高的敏感性和稳定性：亚胺培南在10年间10279株菌种始终保持在84%-89%之间，平均为87%，是历年敏感率最高和稳定性最好的抗生素。l亚胺培南是重症患者经验用药的最佳选择之一

6、。 监测结果监测结果l10年研究中铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌是常见的多重耐药的和引起器械相关性感染的菌株。l对于不动杆菌，只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上。监测结果监测结果l所有抗菌素对铜绿假单胞菌的耐药性在20.0%-37.0%。亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用可降至10.0%。 院内感染病原学的普遍趋势：l革兰阴性杆菌总体比例最高革兰阴性杆菌总体比例最高l革兰阳性球菌中耐苯唑青霉素的金革兰阳性球菌中耐苯唑青霉素的金葡菌葡菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌萄球菌(MRSE)有上升趋势有上升趋势院内感染病原学的普遍趋势：l

7、葡萄球菌MRSA与MRSE发生率比前几年有所上升,但未发现耐万古霉素菌株.l肠球菌属中,从尿和痰标本分离较多,同样未发现耐万古霉素菌株,但中介率较高,应引起注意;高耐庆大霉素比率达60%.革兰阴性细菌-内酰胺酶的耐药机制与治疗对策革兰阴性细菌对革兰阴性细菌对 - -内酰胺抗生素耐药的机制包括：内酰胺抗生素耐药的机制包括：l（1）灭活酶的产生；l（2）青霉素结合蛋白（PBPs）的改变；l（3）细胞膜通透性的改变；l（4）反泵作用。与与内内 酰酰 胺胺 药药 相相 关关 的的 耐耐 药药 性性:n革 兰 阳 性 球 菌 影 响 qMRSA，MRSCoN PBP 所有B-内酰胺qMRSEPBP qP

8、RSP PBPn流感嗜血杆菌青霉素酶n卡它莫拉菌青霉素酶 (PRO-1,2)n肠杆菌科的耐药性q肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌ESBLs 3,4 代 头 孢q肠杆菌，枸橼酸杆菌Bush I 型 酶 3代头孢.n非 发 酵 糖 的 革 兰 阴 性 杆 菌q 嗜麦芽窄食单孢菌通透性，酶q 绿脓杆菌通透性，酶q 不动杆菌酶，通透性临床常见的革兰阴性菌的耐药：l产-内酰胺酶的耐药问题尤为突出l导致治疗失败l对临床诊断和感染控制的挑战临床上重要-内酰胺酶：l超广谱-内酰胺酶（ESBLs）l对-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的-内酰胺酶（IRTs）l质粒介导的AmpC -内酰胺酶l水解碳青霉烯的-内酰胺酶肠 杆 菌

9、科 的 耐 药 性： 主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 ESBLs Bush I 型 酶肠 杆 菌，枸 橼 酸 杆 菌 Bush I 型酶 ESBLs 经典超广谱-内酰胺酶:l最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生。l由质粒介导，从TEM-1、TEM-2、和SHV-1突变而来（15个位点）。l临床对-内酰胺类药物耐药（包括青霉素类、第三、第四代头孢菌素和氨曲南）, 但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。ESBLsl耐药质粒的播散l从肠杆菌科其他菌如摩根摩根菌、粘质沙雷菌、痢疾志贺菌及肠杆菌、沙门菌、变形杆菌和枸橼酸杆菌的某些菌种中也可分离到ESBL。二、其

10、他超广谱-内酰胺酶l是指TEM-和SHV-以外，由质粒介导的ESBLs，属于Ambler A类酶。 有K1-Like、PER、OXA型 包括CTX-M-，Toho-和其他型，l可在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷菌、沙门菌和弗劳地枸橼酸杆菌中出现。l对头孢噻肟耐药、头孢他啶敏感，对酶抑制剂敏感，可用头孢噻肟加克拉维酸双纸片法确认为ESBLs，但其中CTX-M-4、Toho-1和Toho-2对某些酶抑制剂的敏感性较低。 抑制剂：l克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦lTEM型 三种均有抑制作用，作用相仿lSHV型 他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦l产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因1）TEM-1产

11、量过多 4）1、2型酶并存 2）外膜蛋白改变 5）2br（IRTs） 3）1型酶（AmpC） 6）2d（OXA-11）ESBLs细菌的耐药性细菌的耐药性: :l一旦产生，临床对所有的青霉素类、头孢类和一旦产生，临床对所有的青霉素类、头孢类和氨曲南耐药氨曲南耐药l对碳青酶稀类（对碳青酶稀类（IPM 98.999.0%IPM 98.999.0%）和头霉烯类）和头霉烯类（先锋美他醇（先锋美他醇 CMZ, 79.382.4%)CMZ, 79.382.4%)敏感敏感l治疗时应选择碳青酶稀类，或治疗时应选择碳青酶稀类，或AMKAMK和和内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂复合类抗生素。酶抑制剂复合类抗生素。阴沟肠杆

12、菌：l此类细菌（包括肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属和普通变形杆菌等）的耐药机制主要是产Bush I型（AmpC）内酰胺酶l在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中产生诱导型耐药，并有可能选择出多重耐药的菌株，导致抗感染治疗失败。 AmpC 酶与阴沟肠杆菌：l第三代头孢菌素是第三代头孢菌素是AmpCAmpC 酶的弱诱导剂，并具有选择去酶的弱诱导剂，并具有选择去阻遏突变株的作用。阻遏突变株的作用。l突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对-内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素/ /酶抑制剂复合物也耐药。酶抑制剂复合物也耐药。l碳青霉烯是潜在的碳青霉烯是潜在的AmpCA

13、mpC酶诱导剂，但对酶诱导剂，但对AmpCAmpC酶高度稳酶高度稳定，可快速杀死产定，可快速杀死产AmpCAmpC酶的细菌，故没有选择去阻遏酶的细菌，故没有选择去阻遏突变株的作用。突变株的作用。阴沟肠杆菌：l对此类细菌须限制使用三代头孢菌素，对酶抑对此类细菌须限制使用三代头孢菌素，对酶抑制剂也不敏感。制剂也不敏感。l对其敏感率较高的是碳青酶稀类对其敏感率较高的是碳青酶稀类, 其次是四代其次是四代头孢菌素（头孢匹肟），头孢菌素（头孢匹肟），AMK和环丙沙星和环丙沙星。 鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：l鲍曼不动杆菌的总体耐药菌性较强，对大多数鲍曼不动杆菌的总体耐药菌性较强，对大多数抗生素的敏感率均低

14、于抗生素的敏感率均低于70%l对碳青酶稀类（对碳青酶稀类（IPM, 96.3%; MEM, 95.1%; PAN, 89.7%）和加有舒巴坦的复合抗生素：）和加有舒巴坦的复合抗生素： 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（AMS, 72.8）和头孢哌酮）和头孢哌酮/舒舒巴坦（巴坦（CSL, 73.7%）的抗生素敏感率明显较）的抗生素敏感率明显较高。高。 嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：l耐药性也很强，对青霉素类、头孢类及耐药性也很强，对青霉素类、头孢类及碳青霉碳青霉稀类的耐药率均很高，须注意该菌对稀类的耐药率均很高，须注意该菌对IPM不敏不敏感。感。l对其敏感率相对较高的抗生素有复方磺胺（对其

15、敏感率相对较高的抗生素有复方磺胺（87.1%）, 替卡西林替卡西林/克拉维酸（克拉维酸（69.0%），头），头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（65.7%）和环丙沙星（）和环丙沙星（64.5%）。）。 MRSl一旦确认为耐甲氧西林葡萄球菌（一旦确认为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），），临床治疗上仅有临床治疗上仅有VAN是唯一的选择是唯一的选择l而对甲氧西林敏感的葡萄球菌（而对甲氧西林敏感的葡萄球菌（MSS）而言，）而言，AMK、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（AMC）和一、二）和一、二代头孢菌素仍然有效。代头孢菌素仍然有效。革兰阳性菌的耐药性：l革兰阳性菌中耐药性最强的是屎肠革兰阳性菌中耐药

16、性最强的是屎肠球菌球菌l对其最为有效的是对其最为有效的是VAN，但敏感率，但敏感率仅为仅为85.4%l对其余抗生素的敏感率均对其余抗生素的敏感率均50% 。VRE/VIE：l1.5%2.1%肠球菌对万古霉素耐药肠球菌对万古霉素耐药(VRE) l34.8%12.5%肠球菌对万古霉素中介的肠球肠球菌对万古霉素中介的肠球菌（菌（VIE）l对此类细菌的抗生素治疗方案是对此类细菌的抗生素治疗方案是VAN、氨基糖、氨基糖苷类和苷类和内酰胺类抗联合应用。内酰胺类抗联合应用。ICU细菌耐药对策：l合理应用抗生素；合理应用抗生素；l控制控制ICUICU内的交叉感染发生率。内的交叉感染发生率。不合理用药:lICU

17、院内感染的多数不合理用药与细菌耐药有关：l根据经验使用对病原菌本该有效的抗菌药，但因为细菌耐药这种常规用药就是不合理的l 例如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染应用苯唑西林为不合理用药“抗生素压力抗生素压力”l指抗生素使用的强度与选择耐药菌株之间的宏观关系l使用大量的抗生素很容易选择出耐药菌株，并促进耐药菌的生长抗生素浓度低于抗生素浓度低于MIC时的诱导耐药时的诱导耐药诱导作用排 序最 高碳青霉烯类和头霉素类氨苄西林羧苄西林酰脲类青霉素老头孢类(1,2,3代)克拉维酸新头孢类(4代)磺胺类最 低单酰胺类l 开始不合理用药，即使后来根开始不合理用药，即使后来根据培养和药敏结果更换正确的抗生据培养和药

18、敏结果更换正确的抗生素仍不能降低住院期间的额外的死素仍不能降低住院期间的额外的死亡危险性。亡危险性。抗生素使用的基本原则：抗生素使用的基本原则：l应用敏感的抗生素应用敏感的抗生素l足够的剂量足够的剂量l最佳疗程最佳疗程l合适的给药间期合适的给药间期血药浓度：l抗生素的组织浓度过低，则增加抗生素耐药的机会,过高则增加毒性l监护室内的病人应用抗生素应给予安全范围内的较大剂量l为了维持有效而安全的血药浓度，应尽可能予静脉给药。抗生素应用指南和方案：l是避免滥用抗生素，提高抗生素处方合理性的重要措施l最理想的指南需要将医学知识、临床经验、病人的喜好以及良好的组织管理相结合。执行指南：l抗生素使用的多样

19、性可以稳定革兰阴性菌和革兰阳性菌的药敏谱l抗菌药指南的目的是为了减少抗生素应用的整体水平，限制抗生素的不合理应用。特定的疾病或特定的抗生素：l产ESBL的克雷伯菌属：l限制头孢菌素的使用，l亚胺培南使用增加，l多重耐药革兰阴性菌减少，l对IPM耐药的绿脓杆菌、嗜麦芽假单胞菌、真菌感染发生率升高。 特定的疾病或特定的抗生素：特定的疾病或特定的抗生素：l克林霉素耐药的艰难梭菌：l限制克林霉素使用；l克林霉素使用总量下降，l该抗生素耐药率相应降低。特定的疾病或特定的抗生素：特定的疾病或特定的抗生素：l耐万古霉素肠球菌：l限制万古霉素使用，l联合使用内酰胺酶抑制剂(氨卡西林-舒巴坦,哌拉西林-三唑巴坦

20、)，l头孢菌素使用降低，l耐万古霉素肠球菌大便寄殖的发生率降低。策略性替代用药l头孢吡肟替代头孢第三代抗菌素l临床疗效 和细菌学疗效良好或更好l耐药监测显示对头孢第三代抗菌素的耐药率下降，而对头孢吡肟并无增加（二）控制ICU内的交叉感染发生率l1减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植与误吸 l 2切断(外源性)传播途径： 1减少或消除口咽部和胃肠 道病原菌的定植与误吸1）改进营养支持疗法2）控制胃内容物反流3）推广应用硫糖铝防治消化道应激性溃疡4）声门下分泌物引流5）选择性消化道脱污染1）改进营养支持疗法：l应尽可能采用胃肠营养：小肠喂养可最大限度少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡l喂养过程中尽量减少误吸危险：（1）提倡半卧位；(2)用胃管小量持续喂养； (3)用十二指肠导管喂养可减少反流及以免对胃液的碱化作用。2）控制胃内容物反流:l令患者采取半卧位，特别是在行机械通气的者l适当应用促进胃肠动力的药物l喂食以小量多餐，降低胃张力3）推广应用硫糖铝防治消化道应 激性溃疡：l应用抗酸剂和H2受体阻滞剂防治消化道应激性溃疡出血,可使胃肠PH增加，导致胃肠道菌群失调，从而增加内源性院内感染的危险性。l国外许多研究及Meta分析提示，硫糖铝对防治应激性溃疡具有相同疗效，而并发下呼吸道惑染的发生率明显降低。4）声门下分泌物引流：l超过50%的气管插管病