急性冠状动脉综合征的抗凝治疗北京大学人民医院心内科许俊【精选-】

1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本版式第二层第三层第四层第五层*急性冠状动脉综合征的抗凝治疗北京大学人民医院心内科许俊堂 胡大一凝血与抗凝血栓形成的条件血管壁或者内皮细胞损伤激活内源或者外源凝血系统血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态Diagram of thrombin moleculeRole of thrombin in haemostasisCoagulation systemCleave fibrinogen to form fibrin monomerActivate factor XIII(leading to cross-linked fibrin

2、formation)Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop)Role of thrombin in haemostasisPlateletDirect activation leading to expression of surface GPb/a receptorInduce platelet aggregationStimulate release of thromboxane A2 and ADPRole of thrombin in haemostasisVascular wallInduce leukocyt

3、e chemotaxixSmooth muscle cell mitogenesisRelease of growth factors, cytokines and vasoactive agents, especially PDGF、b-FGF and c-fos急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层急性冠状动脉综合征旧分型急性冠状动脉综合征包括：不稳定性心绞痛UAP非Q波心肌梗死NQMIQ波心肌梗死QwMI猝死应是ACS的临床表现之一Spectrum of Acute Coronary SyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-Q wave MIQ wav

4、eMIST Elevation MINon ST Elevation ACSECG - ST CK-MB Troponin CRPECG - ST Cannon CP. 1999急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓不稳定性心绞痛的预后六、七十年代自然病史观察显示，不稳定

5、性心绞痛主要不良事件死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月到达17%。 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%。European Heart J, 2000, 21: 1406-1432肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍确定治疗方案decision making积极抗栓治疗低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的获益也最大Troponin T Identifies P

6、atients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit fromLong-Term Antithrombotic ProtectionLindahl. JACC 1997; 29:43-820100071421283542Days% death or myocardial infarctionP20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mmUA的高危病人心脏射血分数75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心

7、电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高ACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉防止形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征防止冠状动脉闭塞防止形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIST段不抬高ACS的治疗决策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GP II/IIIa根底上的早期干预入院24小时以内TACTICS-TIMI 18药物治疗稳定后较早期干预FRISC-II入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人急性冠状动脉综合征ST段抬高的心肌梗死STEMI闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，

8、血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血可“防患未然，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS低分子肝素的根底Mw (Da)分级别离方法Enoxaparin-钠3500-5500-抽取裂解 - 碱Nadroparin-钙3600-5000脱氨基裂解 亚硝酸Reviparin-钠4500-5000脱氨基裂解 亚硝酸Dalteparin-钠5600-6400脱氨基裂解 亚硝酸Tinzaparin

9、-钠5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 Certoparin-钠6000-6700脱氨基裂解 硝酸异戊酯UFH5000-30,000从猪或者牛组织中抽取LMWH的分子量和分级别离方法Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16分级别离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布UFH, 未分解肝素作用机制示意图作用机理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-Xa activityAnti-IIa activity.5,00010,00015,00020,0002001000MWAci

10、vity(U/mg)药代动力学静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化皮下注射LMWHs34小时到达最大抗Xa作用，持续18小时。药代动力学皮下注射后生物利用度24%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%生物利用度UHLMWH99%低分子肝素的优点蛋白结合、灭活减少生物利用度提高半衰期延长抗凝活性具有可预测性皮下用药效果好对血小板的影响减小抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强不易受血小板第4因子灭活常规应用无须实验室监测 肝素停用后的反弹现象 阿 司 匹 林 + 肝 素 肝 素 阿 司 匹 林 安 慰 剂03691215183090 随 访 天 数1.00.90.80

11、.70.60.0 未 发 生 事 件 的 概 率P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝 素 治 疗 停 止 肝素联用阿司匹林更为有效Theroux et al 19880.010.10.110Risc Group 1980Cohen et al 1990Cohen et al 1994Holdright et al 1994Gurfinkel et al 1995 相 关 危 险 度 汇 总(95%CI :0.44-1.02)肝 素 联 用阿 司 匹 林 更 有 利 阿 司 匹 林 更 有 利 相 关 危 险 度Oler A, et al,

12、 JAMA 1996; 276/10: 811-815N=243N=399N=69N=214N=285N=143低分子肝素随机对照试验的小结1低分子肝素与抚慰剂的比较FRISC和FRISC II 两试验设计比较低分子肝素抚慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生证 实2低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和平安性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验比较低分子

13、肝素普通肝素3价效比值和社会效益考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反响、并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。3价效比值和社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。4延长用药时间无益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。FRISC和FRISC II试验显示，与抚慰剂比较，延长应用低分子肝素超

14、过46周是不合理的，不能带来额外的获益。5高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入选的24小时以内有自发性心绞痛心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。6早期干预好于保守治疗FRISC II 试验显示，在低分子肝素根底上早期积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。7荟萃分析短期LMWH与普通肝素n=12 171OR 0.85(95%CI 0.70-1.04)死亡、心肌梗死下降15%长期

15、LMWH与普通肝素n=10 000OR 1.04(95%CI 0.79-1.37)死亡、心肌梗死无明显差异对不同试验结果的分析和思考1每一种低分子肝素是不同的不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和平安性可能存在一定程度的差异，彼此的试验结果不能够相互替代是可以理解的。没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差异，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。2抗栓效果最主要取决于戊糖序列抗栓效果主要取决于戊糖序列。不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结果或制剂之间的差异，因为在一些情况下可能要求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗因子X

16、a活性强些。3试验设计和病人构成的差异，会严重影响试验的结果或者结论72小时以内有胸痛的病人ESSENSE和TIMI-11B两试验入选病人的要求：FRIC和FRAXIS两试验入选前的24小时病人有典型胸痛发作必须有休息胸痛，时间5分钟3试验设计和病人构成的差异，会严重影响试验的结果或者结论在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC试验，高危病人的构成也不同，非Q波心肌梗死分别占21%、34%和16%。ESSENSE试验TIMI-11B试验FRIC试验21%34%16%非Q波心肌梗死%静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是57天。4试验药和对照药的强度水平在

17、不同的试验有明显的差异普通肝素低分子肝素常规ESSENSE试验2.6日3.0日57日TIMI-11试验3.0日4.6日57日FRIC试验6日FRAXIS试验6日4试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差异不同试验普通肝素的用法(按体重和不按体重)和抗凝强度(目标APTT)不同，也是出现差异的因素之一。抗因子Xa活性TIMI-11A0.5-0.6IU/ml(TIMI-11B的前期试验，II期临床试验)FRIC0.35-0.37IU/mlFRIC试验之所以为中性结果，可能与所用剂量下抗因子Xa活性水平较低，即剂量偏小有关。5缺乏直接比较欲证明同类不同药物之间临床效果或平安性的差异，必须对两药

18、进行直接比较，即两药的随机双盲对照试验。不能单凭各自试验结果得出孰优孰劣的结论，迄今还没有不同低分子肝素比较的随机、双盲对照的临床试验。6实验室证据ESSENSE试验的附属研究发现，vWF早期增高与不良事件相关，enoxaparin比肝素更有效的抑制vWF的增高，原因有：enoxaparin比普通肝素更有效地与vWF结合，抑制vWF介导的血小板粘附，减少血小板活化后进一步从-颗粒释放vWF；增强的抗因子Xa活性能更有效地减少凝血酶的产生，减轻血小板聚集和vWF释放；enoxaparin还有可能直接抑制vWF的释放。但以上这些作用可能也存在于其他的低分子肝素7一类药物的共同作用还是哪一个更好低分

19、子肝素对急性冠状动脉疾病的治疗作用，可能是一类药物共有的作用，不同试验的结果还不能肯定哪一种低分子肝素更好。FRIC ESSENCE / TIMI-11 B FRAXISLast chest pain72 h 24 h 48 hLMWH dosage120 IU/kg/bid100 IU/kg/bid87 IU/kg/bidTarget aPTT 1.5-2.555-85 s adjusted to reagent by centreTreatment days UFH62.6 / 3 5.2Event rates at day 6 to 8:UFHDalt UFH Enox UFH Frax

20、i 6DDeath or MI 3.6%3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1%Composite endp.7.6% 9.3% 20.2% 18.1% 14.9% 13.8% Meta-analysis data在依诺肝素研究中，硬终点结果无差异 普通肝素组结果较差对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项病人的入选标准病人的排除标准高危和低危病人的比例样本量的大小是否具备足够的检验效能,来显示某一事件在两组的显著性差异对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项随机情况随机是否严格随机是否为双盲组间应均衡，即组间应具备可比性

21、入选时病人各项参数在不同组间无显著性差异对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项用药的方法途径剂量疗程肝素的使用时间、方法是否按体重计算用药、静脉还是皮下给药抗凝强度(APTT),低分子肝素的抗因子Xa活性水平对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项不同亚组(如男性与女性、吸烟与不吸烟)不同危险(如TnT增高与不增高、最后一次胸痛是在48小时以内还是72到48小时)进行分层比较比较时仍应注意样本量是否足够来显示差异对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项终点事件的定义及其标准一定将所有原因导致的死亡或总死亡率作为主要终点明确和具体化各种诊断或者措施的标准和/或分级心肌梗

22、死的诊断标准紧急血运重建的具体标准复发性或难治性心绞痛的诊断标准出血程度的分级标准等对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项注意区分软终点和硬终点，两者的重要性迥然不同终点事件按其重要性和客观性可分为：硬终点(hardendpoint)死亡和心肌梗死软终点(soft endpoint) 心绞痛和紧急血运重建等观察时间和随访、监测情况对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项生存曲线：即事件随时间变化或随时间的无事件生存P 值相对危险性(RR)或相对危险性下降(RRR)95%可信限(95% CI)绘制生存曲线统计方法对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项不同的试验结果同类

23、不同厂家药物效果和安全性的优劣不能说明不同厂家的低分子肝素或血管紧张素转换酶抑制剂除非对两药进行严谨的随机双盲对照试验 的比较Guide to anticoagulant therapy:Heparin-AHA 2001The reason for the observed difference across trials that evaluated short-term LMWH compared with UFH in the presence of aspirin is not clear.Potential explanation include true therapeutic d

24、ifferences between the LMWH agents and differences in trial design, administration of UFH, and patient population, or the play of chance. To determine definitively whether enoxaparin is superior to other LMWH preparations would require head-to-head comparisons within 1 or more trials.Hirsh J, et al.

25、 Circulation, 2001, 103: 2994-3018.速碧林有广泛的适应证普通外科和骨科病人有中高度危险因素预防静脉血栓栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT)血液透析期间预防用药治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)脑卒中其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成如房颤、急性心肌梗死、PCI术中速碧林平安注射器可预防注射损伤的风险简单方便自我保护x0D6JcPhUn#t(z1E7KdQjVo!u)A3G8LeRkXq$v-B4HaMfSlYr&w+C5IbOgTmZs*y1D6JcPiVn#t(z2F7KdQjWp!u)A3G9LeRkXq%w-B4Ha

26、NgSlYr&x0C5IbOhUmZs*y1E6JcPiVo!t(z2F8LdQjWp$v)A3G9MfRkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#s*y1E7KcPiVo!u)z2F8LeRjWp$v-B3G9MfSlXq%w+C5HaNgTmZs&x0D6JcOhUn#t(y1E7KdQiVo!u)A3F8LeRkXp$v-B4H9MfSlYr%w+C5IbNgTmZs*y0D6JcPiUn#t(z2E7KdQjWo!u)A3G8LeRkXq%v-B4HaNfSlYr&x+C5IbOhTmZs*y1E6JcPiVo#t(z2F8KdQjWp$u)A3G9MeRkXq%w+B4

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28、F8KdQjWp$u)A3G9MfRkXq%w+B4HaNgTlYr&x0D5IbOhUnZs*y1E7KcPiVo!u(z2F8LeQjWp$v-A3G9MfSkXq%w+C5HaNgTmZr&x0D6JbOhUn#t*y1E7KdPiVo!u)A2F8LeRkWp$v-B4G9MfSlYq%w+C5IbNgTmZs*x0D6JcPhUn#t(z1E7KdQjVo!u)A3G8LeRkXq$v-B4HaMfSlYr&w+C5IbOgTmZs*y1D6JcPiVn#t(z2F7KdQjWp!u)A3G9MeRkXq%w-B4HaNgSlYr&x0C5IbOhUmZs*y1E7JcPiVo!t(

29、z2F8LdQjWp$v)A3G9MfRkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#s*y1E7KdPiVo!u)z2F8LeRjWp$y1E7KcPiVo!u(z2F8LeQjWp$v-A3G9MfSlXq%w+C5HaNgTmZr&x0D6JbOhUn#t*y1E7KdQiVo!u)A2F8LeRkWp$v-B4G9MfSlYq%w+C5IbNgTmZs*x0D6JcPhUn#t(z1E7KdQjWo!u)A3G8LeRkXq$v-B4HaMfSlYr&w+C5IbOhTmZs*y1D6JcPiVn#t(z2F7KdQjWp!u)A3G9MeRkXq%w-B4HaNgSlYr&

30、x0C5IbOhUnZs*y1E7JcPiVo!t(z2F8LdQjWp$v)A3G9MfSkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#s*y1E7KdPiVo!u)z2F8LeRjWp$v-B3G9MfSo!u(z2F8LeQjWp$v-A3G9MfSlXq%w+C5HaNgTmZr&x0D6JbOhUn#t(y1E7KdQiVo!u)A2F8LeRkWp$v-B4G9MfSlYr%w+C5IbNgTmZs*x0D6JcPhUn#t(z1E7KdQjWo!u)A3G8LeRkXq$v-B4HaMfSlYr&x+C5IbOhTmZs*y1D6JcPiVn#t(z2F7KdQjWp$

31、u)A3G9MeRkXq%w-B4HaNgSlYr&x0C5IbOhUnZs*y1E7JcPiVo!t(z2F8LdQjWp$v)A3G9MfSkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#t*y1E7KdPiVo!u)z2F8LeRjWp$v-B3G9MfSlYq%w+C5IaNgTmZs&x0D6JcOhUn#t(y1E7KdQjVo!u)A3F8LeRkXp$v-B4H9MfSlYr&w+C5IbOgTmZs*y0D6JcPiUn#t(z2E7KdQjWp!u)A3G9LeRkXq%v-B4HaNfSlYr&x+C5IbOhUmZs*y1E6JcPiVo#t(z2F8KdQjW

32、p$v)A3G9MfRkXq%w+B4HaNgTlYr&x0D5IbOhUn#s*y1E7KcPiVo!u(z2F8LeQjWp$v-A3GcPiVo!t(z2F8LdQjWp$v-A3G9MfSkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#t*y1E7KdPiVo!u)z2F8LeRjWp$v-B4G9MfSlYq%w+C5IaNgTmZs&x0D6JcOhUn#t(z1E7KdQjVo!u)A3F8LeRkXp$v-B4H9MfSlYr&w+C5IbOgTmZs*y0D6JcPiUn#t(z2F7KdQjWp!u)A3G9LeRkXq%v-B4HaNfSlYr&x0C5IbOhU

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