护理不良事件培训

1、护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关知识培训潜山县中医院潜山县中医院仰苗华仰苗华护理不良事件相关培训内容护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7护理不良事件分享护理不良事件分享8一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划是指在护理过程中发

2、生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。护理差错或事故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。良事件来进行表述。 不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的、用药用药、或或、及及与患者安全与患者安全的、的、的护理意外事件。的护理意外事件。护理不良事件的

3、分级0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；临床观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；步临床观察及简单处理；护理不良事件的分级级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住

4、院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因67891

5、0不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素引发护理不良事件的相关因素1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格， 奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙护理不良事件发生的人员分布特点护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规

6、、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。、各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标

7、本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。并、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。并在本班内填写在本班内填写潜山县中医院意外事件自报单潜山县中医院意外事件自报单，病区护士长或当班主管护士接报后，病区护士长或当班主管护士接报后立即在立即在8小时内口头报告护理部，小时内口头报告护理部，24小时内将小时内将潜山县中医院意外事件自报单潜山县中医院意外事件自报单交护交护理部。理

8、部。7、各科室认真填写、各科室认真填写“护理不良事件报告单护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士

9、长将讨论结果和改进意见和方案连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生士长将讨论结果和改进意见和方案连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单压疮报告单”。8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析

10、，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中薄弱环节制定相关的防范措施。理安全情况分析研讨，对工作中薄弱环节制定相关的防范措施。10、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。，须按情节严重程度给予处理。11、护理事故的管理参照、护理事故的管理参照医疗事故处理条例医疗事故处理条例执行。执行。护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血

11、管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，并跟相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况踪事件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根据具体情况，实

12、施相应护理工作流程、预案、程根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化密切观察病情变化护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 护理不良事件的相关防范措施1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育

13、培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成护理不良事件的相关防范措施护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理护理人员比例，做到老、中、青搭配。人员比例，做到老、中、青搭配。 一一依据患者的实际需要、护理工作量安排

14、各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，护士长进行弹性排班，确保护理安全。 二根据工作量合理调配护理人力资源护理不良事件防范的重要性护理人员在护理不良事件防范中的重要性 护士护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察士的自觉行

15、为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。护理不良事件案例一病员病员,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带当完成

16、静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。执行，随交护士乙继续完成医嘱。护理不良事件案例一护理人员乙继续完成医嘱。护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼手臂疼及滴速太慢及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度因为病情的原因

17、，静脉点滴的速度不宜过快不宜过快”。 经过经过6个小时，输完了个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。处理。护理不良事件案例一又过了又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已

18、呈紫色，只已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。于术后一周死亡。护理不良事件案例一后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责任事故护理不良事件案例二患者，女，患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科入呼吸科32

19、床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第好转。住院第6天上午天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素床患者的氨苄青霉素1.0g，给，给32床患床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 此事件此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为： 一级医疗责任事故一级医疗责任事故护理不良事件案例三201

20、2年发生一起重大护理不良事件，某院产科病区一新生年发生一起重大护理不良事件，某院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年年12月月25号号6：30分产科护士分产科护士XX在给在给213床，住院号：床，住院号：99828，王琴产妇，王琴产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进

21、行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。时死亡。 此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商商 解决，但医院为此付出巨大经济损失。解决，但医院为此付出巨大经济损失。发生护理不良事件原因分析新生儿意外窒息死亡原因其他原因其他原因管理因素管理因素行为因素行为因素认知因素认知因素安全防范意识差责任心缺失思想上未引起重视安全警示教育不足重点时段关注不够工作制度不健全未按分级护理要求巡视病房护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足宣教、告知不到位患者自身安全意识欠乏

22、此护理不良事件整改措施整改措施：整改措施：一、从管理层面一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。同睡一张床，以防发生窒息等意外）。2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门、经

23、护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从后，从2013年年01月月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。此护理不良事件整改措施二、从行为和认知方面二、从行为和认知方面：1 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2 2、加强学习应急

24、预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。把不良后果降到最低。3 3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。须予以分开。此护理不良事件整改措施三、其他方面三、其他方面： 对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵属的安全防范意识，提高其依从性，

25、使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。 对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。金。护理不良事件案例四某院某院1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ 0级：级：事件在发生前

26、被制止事件在发生前被制止发生的原因是：发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通入院评估不到位，与其他部门未及时沟通护理不良事件案例五某院痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽某院痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）临床观察及轻微处理（

27、患者重复穿刺痛苦）发生的原因是：发生的原因是：年轻护士业务技能低下年轻护士业务技能低下护理不良事件案例六某院主班护士在抄写某院主班护士在抄写1010床医嘱床医嘱5%GS250ml+疏血通疏血通8支，将疏支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（的补液。（2013-3-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II级：级：轻微伤害，生命体征无

28、改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：三查七对制度执行不到位，三查七对制度执行不到位，未严格执行工作流程。未严格执行工作流程。护理不良事件案例七某院某院1311床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（2013-06-11）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ III级：级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及中度伤害，部分生命

29、体征改变，需进一步临床观察及简单处理（清创、换药、光子理疗）简单处理（清创、换药、光子理疗）发生的原因是：发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身求进行翻身护理不良事件案例八某院某院210床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。（测，给患者重新抽取血标本。（2013-06-26）某院某院215床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取血标本。（天重新给病人抽取血标本。（2013-4-25）

30、此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II级：级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）发生的原因是：发生的原因是：业务技能低下，责任心不强业务技能低下，责任心不强护理不良事件案例九某院某院1342床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检查未能如期进行（肠道准备，肠镜检查未能如期进行（2013-05-02）某院某院1028床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登明日胃镜登记在黑板上记在黑

31、板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。（未能按期进行。（2013-05-24） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ I级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害事件发生并已执行，但未造成伤害发生的原因是：发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位护理不良事件案例十某院某院1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨燥不安，

32、值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护士预见性差，防范措施不到位护理不良事件案例十一某院某院1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进