血糖监测的新进展学习教案

1、会计学1第一页，共55页。第1页/共56页第二页，共55页。节节JAMA. 2013;310(9):948-958.第2页/共56页第三页，共55页。第3页/共56页第四页，共55页。第4页/共56页第五页，共55页。“点” (监测空腹、餐后2h等各点血糖) 就是任何一个时间点的血糖，空腹、餐后、随机血糖测定“线” (动态血糖监测) 就是连续血糖监测，连续一到三天 为全天多点血糖谱或动态血糖监测（CGM）“面” (糖化血红蛋白、糖化血清蛋白) 涵盖糖化血红蛋白（HbA1c）及糖化血清白蛋白（GA）第5页/共56页第六页，共55页。HbA1C 仅过去2-3月血糖水平 不能反映血糖波动及低血糖的危

2、险 改变治疗和评估HbA1c的时间差 延迟进一步必要的调整静脉血糖 不适于常规监测SMBG 指尖取血的不适和麻烦 无法完整反映患者的血糖谱 易受个别不准确的测量信息的影响 第6页/共56页第七页，共55页。第7页/共56页第八页，共55页。第8页/共56页第九页，共55页。目前临床上血糖监测方法包括：SMBG：患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（基本形式）CGM：连续监测3d血糖的动态血糖监测糖化血清白蛋白(GA)：反映23周平均血糖水平(shupng)糖化血红蛋白(HbA1c)：反映23个月平均血糖水平(shupng)（长期血糖控制水平(shupng)的金标准）中华(Zhnghu)糖尿病杂志2

3、011年1月第3卷第1期第9页/共56页第十页，共55页。各类指南(zhnn)对SMBG频率的建议第10页/共56页第十一页，共55页。第11页/共56页第十二页，共55页。多次胰岛素注射治疗(zhlio)的血糖监测方案举例基础胰岛素治疗的血糖监测(jin c)方案举例1基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例2第12页/共56页第十三页，共55页。非胰岛素治疗患者的短期强化血糖(xutng)监测方案非胰岛素治疗患者交替自我血糖(xutng)监测方案1非胰岛素治疗患者餐时配对血糖监测方案2（以进餐为基础的自我血糖监测）第13页/共56页第十四页，共55页。早始药物治疗早始药物治疗第14页/共56页第十

4、五页，共55页。准确性： 血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度精确性： 是指同一样本多次重复测量后的一致程度目前，国际上遵循(zn xn)的是ISO15197-2003的标准，国内遵循(zn xn)的是GB/T19634-2005的标准第15页/共56页第十六页，共55页。均血糖、血糖波动或低均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨血糖发生率的判断应谨慎慎p过于频繁的监测可能导过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪致一些患者的焦虑情绪测试中的要求：建议一次性吸取足量的血样量在测试中不要按压或移动(ydng)血糖试纸、血糖仪等第16页/共56页第十七页，共55页。第17页/共56页第

5、十八页，共55页。检测诊断的糖尿病患者检测诊断的糖尿病患者p我国检测方法的标准化程度不我国检测方法的标准化程度不够，因此目前暂不推荐应够，因此目前暂不推荐应HBA1C诊断糖尿病诊断糖尿病HbA1c的局限性 检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能精确反映(fnyng)患者低血糖的风险，也不能反映(fnyng)血糖波动第18页/共56页第十九页，共55页。CGM主要的优势可以发现与下列因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖 、夜间低血糖、黎明现象、 Somogyi现象等帮助制定个体化的治疗方案提高治疗依从性提供一种用

6、于糖尿病教育的可视化手段第19页/共56页第二十页，共55页。第20页/共56页第二十一页，共55页。从科技进步到临床意义1842 年发现每一次心跳伴随(bn su)着电流Willem Einthoven Leiden, the Netherlands 1860 1927之后用了50多年后才确认(qurn)QRS的标准又经过15年用来发现心电图可以揭示不同心脏疾病之间的差异第21页/共56页第二十二页，共55页。第22页/共56页第二十三页，共55页。 寻找夜间低血糖FirstSecond寻找(xnzho)夜间高血糖- 问题: 基础率设定(sh dn)太高？- 解决: 降低基础率?- 问题:

7、基础率设定太低？- 解决: 增加基础率?第23页/共56页第二十四页，共55页。 寻找餐前低血糖FirstSecond寻找(xnzho)餐前高血糖考虑：大剂量，前一餐活性胰岛素的影响 运动(yndng)的影响食物影响：进食时间，数量，成分组成等早餐前考虑夜间基础率的影响考虑：与低血糖相同的考虑另外早餐前需考虑黎明现象3.9mmol/L 第24页/共56页第二十五页，共55页。 寻找低血糖FirstSecond寻找(xnzho)高血糖如果餐后出现低血糖 (餐后23小时内): 对此餐的餐前大剂量药物进行分析要考虑到大剂量给药的时间(shjin)，种类和准确性要考虑到运动因素的影响如餐后血糖的峰值超

8、过 10.0mmol/L:要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成第25页/共56页第二十六页，共55页。着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值每次的监测数据仅仅是反映既往短时间(如72h)血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖并找到具体的原因以指导调整治疗方案第26页/共56页第二十七页，共55页。第27页/共56页第二十八页，共55页。第28页/共56页第二十九页，共55页。第29页/共56页第三十页，

9、共55页。第30页/共56页第三十一页，共55页。第31页/共56页第三十二页，共55页。第32页/共56页第三十三页，共55页。有创血糖监测指尖血糖（SMBG）静脉血糖皮下组织间液血糖（CGMS）无创血糖监测手表式血糖仪血糖监测隐形眼镜以色列无创血糖仪CNOGA耳夹无创血糖仪智能管理系统第33页/共56页第三十四页，共55页。时间 方法 探测方式(fngsh) 监测时间 频率 数据1999年 CGMS 腹部、微创 72h 5 min 回顾性 2001年 GW2B 前臂、微创 13h 10 min 即时(jsh)2001年 GlucoDay 腹部、微创 48h 3 min 即时(jsh)/回顾

10、2004年 Pendra 腕部、无创 3mon 1 min 即时(jsh)第34页/共56页第三十五页，共55页。提供完整的血糖信息独特的临床治疗和科研(k yn)工具CGMS、Holter 与 ABPM 被称为三大临床指标监测系统第35页/共56页第三十六页，共55页。第36页/共56页第三十七页，共55页。细小、无菌、柔软的探头(tn tu)， 分为三层： 半透膜 葡萄糖氧化酶 Pt电极第37页/共56页第三十八页，共55页。p组织(zzh)间液的葡萄糖(G2) 和血糖值相匹配 (G1)第38页/共56页第三十九页，共55页。p组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜p与葡萄糖氧化酶反应p产生葡萄糖

11、酸和双氧水p双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子2e-p电信号通过Pt电极(dinj)传输到记录器半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt 电极(dinj)2e- 到记录器0.6 组织间液第39页/共56页第四十页，共55页。Type 1 on 70/30 RegimenNocturnal Hypoglycemia 9 Hrs.第40页/共56页第四十一页，共55页。The dawn phenomenon was defined as a rise in plasma glucose levels of or = 0.5 mmol/L (10 mg/dL) between 0500 and 0900

12、h occurring after a growth hormone surge of or = 5 microg/L. 第41页/共56页第四十二页，共55页。第42页/共56页第四十三页，共55页。AUC= 30 mg/dl*daysp曲线下面积(AUC): 探头测得的血糖曲线和目标血糖曲线之间的面积p意义：分析血糖变化时间和程度的一种更为全面(qunmin)的统计学方法 第43页/共56页第四十四页，共55页。480480个血糖值3030个血糖值1616个血糖值1212个血糖值8 8个血糖值6 6个血糖值4 4个血糖值2 2个血糖值106.69103.51106.58107.69107.

13、74108.64115.14111.53102.2198.91101.83100.6497.9197.299.55102.286.5782.8786.8686.5987.8687.3285.685.7883.5181.4884.1684.4482.3383.9885.8991.381.9980.0981.0582.2480.3478.4572.7474.3666.7964.6566.4266.0566.3969.147470.65118.61116119.73121.82117.89121.5126136.9491.3188.3191.3393.5288.791.2694.3794.61139

14、.1134.99138.2138.03133.9138.56141.72136.37234.58230.59232.18228.07231.02232.62231.97236.82116.94113.64118.17115.16114.25115.07104.36104.3395.9792.4996.998.759494.6898.5388.1106.04102.77105.85105.99107.08107.02111.95108.1100.5697.48100.92100.24100.3699.32104.0694.58165.65159.92166.01165.38168.12168.7

15、8172.56186.25137.01130.35137.11138.1136.59135.51144.93140.97117.34114.69117.99117.15115.08116.25114.46111.73113.3109.4112.75113.02111.02110.28111.62117.0191.9289.5391.0490.1995.7893.41100.27108.1597.3695.0797.6997.46103.49106.71116.31108.52152.45148.83151.67149.59152.8150.5153.89156.5136.3132.64136.

16、59135.35137.74140.31139.8127.7141.91137.95141.66142.64143.63144.25150.48137.85136.64132.7136.18135.64138.07139.38150.32135.93第44页/共56页第四十五页，共55页。Zhou J, Jia W, et al. Diabetes Care, 2009. 第45页/共56页第四十六页，共55页。p24h MBG 5.770.57 mmol/L p日内血糖93%的时间血糖波动(bdng)于 3.9 7.8 mmol/Lp日内血糖最高值 8.011.29 mmol/Lp日内最低值

17、 4.270.63 mmol/Lp日内血糖最大波动(bdng)幅度 3.741.41 mmol/Lp日内血糖标准差 0.790.32 mmol/L 434例正常人的动态(dngti)血糖谱第46页/共56页第四十七页，共55页。CGMS血糖参数 测定值 正常参考值（95%可信限）24 h MBG 5.70.5 6.6 mmol/L血糖7.8 mmol/L的时间百分率4.15.8 17%（4 h） 血糖3.9 mmol/L的时间百分率2.45.3 12（3 h）第47页/共56页第四十八页，共55页。血糖无创检测的方法阻抗法 反离子电渗法 电化学方法 微波技术 组织液采集法 人体体液法 光学方法

18、无创血糖检测的关键技术 光声谱分析法激光拉曼光谱法 偏振光旋光测量法 微波检测法 近红外(NIR)光谱分析法第48页/共56页第四十九页，共55页。 手表式血糖仪通过电化学传感器和电渗透原理来检测皮下组织液中的葡萄糖浓度手表式血糖仪的背面通过一层凝胶垫与人体皮肤(p f)接触，凝胶中有两个电极，皮肤(p f)中的带电离子在电流作用下分别向正负两个电极运动，而组织液中的葡萄糖分子会被带电离子“裹夹”着一起运动，进入凝胶通过测量葡萄糖分子与凝胶中一种酶（葡萄糖氧化酶）的反应程度，就可以计算出当前的血糖水平第49页/共56页第五十页，共55页。GlucoTrack同时采用了三种检测原理(yunl)，以提高测量准确性，包括：超声：使用超声技术检测声波穿过耳垂的速度，而速度受到耳垂毛细血管中的血糖浓度的影响电学：测量组织的电导率变化热量：检测组织的热