心力衰竭诊断和治疗教学课件培训幻灯

1、心力衰竭诊断和治疗教学课心力衰竭诊断和治疗教学课件培训幻灯件培训幻灯心衰病人的分类A期：病人有心衰的高危因素；B期：无症状伴有左心室功能不全；良好代偿C期：病人有轻微症状并在门诊接受治疗；早期失代偿C期：病人因失代偿首次住院；反复失代偿C期：病人因反复失代偿发作而反复住院；D期：难治性终末心衰。心衰治疗的关键点A 期：预防和治疗心衰的危险因素；B期：防治心衰临床恶化并治疗危险因素；C期：最主要和最频繁的多次急性失代偿的原因为液体负荷过重，因此限制液体和利尿是主要治疗，尽管不能延长生存，而且有副作用，但是不用病人就会反复发病。在晚期心衰时要注意低心输出量。B B期心衰的治疗期心衰的治疗1.最初的

2、评价欧美国家心衰的病因多为冠状动脉疾病，所以需要做负荷试验；发展中国家心衰的病因则多为难以控制的高血压所致的心衰；2.改善生活方式和教育低盐、低脂、限液2000ml/d；戒烟；运动；3.药物B-B 、ACEI对左心室扩大、既往心梗、的病人，可以降低死亡率（RCT）研究；B-B禁用：哮喘、休息时的肢体缺血、糖尿病伴发反复低血糖；B-B慎用：HR55次/分，SBP80mmHg，哮喘急性发作；药物初始剂量靶剂量captopril6.25-12.5,bid50mg,tidramipril2.5mg,bid5mg,bidcarvedilol 3.125mg,bid25mg,bidbetaloc12.5-

3、25mg/d200mg/d血运重建左心室功能不全的病人开胸手术具有较高的死亡率，因此为了选择能够存活、CABG后能够恢复的病人，应当对心肌灌注、心肌存活进行评价。心力衰竭病人的血运重建心肌造影超声、多巴酚丁胺超声、心肌Tl201显像为三种确定有无存活心肌的方法；冠状动脉疾病的超声：室壁运动的异常；节段性功能异常伴有正常灌注和糖利用正常被认为是心肌顿抑；节段性功能异常伴有灌注减少和糖利用正常被认为是心肌冬眠。预防心脏猝死SCD预防性安装ICD可以改善心梗后及左心室功能不全病人的生存率；在NYHA-II级的病人能明显获益，可以减少绝对死亡率11.9%。（SCD-HeFT 研究）。预防和治疗诱因感染

4、心动过缓或过速心肌缺血或心肌梗死体力或情绪负荷肺栓塞高输出状态心脏感染或炎症伴随疾病（肾、肝、甲状腺、呼吸功能不全）心脏毒性（化学药物、可卡因、酒精）逆转心脏结构异常矫正引起心室重构的疾病非常重要，如冠状动脉疾病、心律失常、酒精性，因为左心室重构是有害的、可以逆转，从而可以是疾病的进展停止；（Revert研究-BB）可以逆转心室重塑的情况病毒性心肌病围产期心肌病房颤引发的心肌病主动脉狭窄伴左心室肥厚酒精引发的扩张性心肌病代谢性疾病引起的左心室扩张长期未控制高血压后左心室肥厚劳力诱发的心肌病心动过速介导的心肌病营养缺乏：B1,硒代谢原因：低钙、低磷内分泌紊乱：甲减、甲亢C C期心力衰竭的治疗期心

5、力衰竭的治疗目的是通过治疗基础疾病，消除加剧疾病的因素，以改善症状、防止疾病恶化、减少死亡；C1期-代偿良好的病人根据病史、体检、症状、体征将病人分为两类：液体储留；低心输出量-低灌注；液体储留在不同器官会有不同的症状和体征；如气短（肺充血和水肿）；右上腹饱胀或疼痛，无力（肝充血）；左上腹饱胀或疼痛（脾充血）；小量进食即有饱胀（胃充血）；此期病人早期表现为液体储留，之后则以低灌注表现为主；全身低灌注：低输出或低灌注可表现为体力耐力减低，易疲乏，困倦，没精神；低灌注可加重心绞痛（心肌灌注减少），或引起晕厥、晕厥前等脑部低灌注的表现；C期心衰的治疗方案1.治疗基础病因：治疗基础疾病：HTN,DM,

6、CAD,DCM；去除使恶化的因素：饮酒、吸烟、咸食、液体摄入过多、未控制的房或室性心律失常；改变生活方式：戒酒、戒烟、运动、低钠、低胆固醇饮食、限制液体、减重计划；C期心衰的治疗方案2.预防心功能恶化的药物：ACEI、BB；3.减少死亡率的药物:ACEI,BB,ARB,肼苯哒嗪-硝酸酯类，醛固酮拮抗剂；4.控制症状的药物：ACEI、BB、ARB、洋地黄、利尿剂；5.避免使用的药物：多数抗心律失常药物、多数CCBs、非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药、抗组氨药、草药如麻黄素等。C1期病人-在门诊应进行的处理方案1.左心室收缩功能的评价；2.每次复诊都有体重的变化；3.每次复诊都要测量血压；4.完成关于

7、容量状态的体格检查；5.活动水平和功能状况的评价；6.存在或不存在恶化因素：不稳定CAD、未控制HTN、新的或恶化的瓣膜病；7.病人理解并依从限盐；8.病人理解并依从药物治疗；9.心律失常、晕厥、晕厥前、心悸的病史；10.BB；11.ACEI或ARB；12.如果EF43mg/dl；继之出现入院收缩压2.75mg/dl。美国心衰协会短期应用扩血管药物指南在没有低血压症状的ADHF病人，在使用利尿剂的基础上可以考虑静脉使用硝酸甘油、硝普钠等，使用上述药物要不断监测血压；有低血压症状的病人要考虑减少剂量或停用；最初24小时的治疗如果病人血压100mmHg病人入院后数小时，症状缓解后，ACEI和BB可

8、以开始给予，；第一日卧床，第二日下床计划，2005年美国心衰病人平均住院4.9天；教育病人低钠饮食、限制液体、运动、每日测体重、每日查电解质、BUN、Cr、预防深静脉血栓、严格记录出入水量并达到液体的负平衡。BB能提高存活率，减少因心衰恶化的反复住院，改善心衰NYHA分级，对病人的生活质量有显著改善。推荐在慢性心衰病人维持治疗中症状加重时仍不停用（Merit-HF研究）； 理想的治疗包括ACEI；不耐受ACEI或出现副作用见于：干咳72%，症状性低血压13%，肾功不全12%，这时可以使用ARB；Candesartan被普遍认为在有症状的慢性心衰及不耐受ACEI的病人具有较好的耐受性，并减少心血

9、管病的死亡率和致残率（Charm-alternative研究）。第二天的治疗-最大量或理想治疗量（OMT）ACEI从小剂量开始逐渐增加以避免发生低血压、尤其是低钠血症的病人，不能耐受的可用ARB；BB：需缓慢开始如12.5mg，日2次，同时观察短期的心衰恶化、乏力、低血压和心动过缓；利尿剂：消除过多的液体，缓解充血性心衰的症状，使用口服药物达到连续的液体的负平衡，低剂量醛固酮拮抗剂25mg，qd用于严重心衰逆转重构，高剂量25mg，tid用于消除心衰时肝脏产生过多的醛固酮导致的腹水。器械治疗-CRT当病人EF35%；发生BBB时，需要安装起搏器；传导阻滞导致的传导活动的延迟，左右心室不能同步收

10、缩时可以发生左心衰，占心衰合并扩张性心肌病和BBB病人的15-30%；CRT可以降低死亡率，改善致残率，提高生活质量（Companion研究，Care-HF研究）。CRT和ICD的适应症CRT适应于LVEF120ms（I类适应症，证据级别A）； ICD用于EF降低伴有心脏骤停、室颤、血流动力学不稳定的室速（I类适应症，A），属于二级预防；ICD适用于缺血性心肌病，心梗后至少40天，EF30%,NYHA II-III级（I类适应症，B），属于一级预防。第三天的治疗出院前的准备：回顾病人的图表尤其实验室结果、药物、运动的水平；病人、看护者、家属必须准备并接受指导包括药物、饮食、运动、病情恶化的症状

11、体征、复发的预防办法。出院当天的处理病人接受最后一次的核查：1.所以加重因素都被提到；2.接近理想的容量状态；3.口服药物稳定24小时以上；4.下床活动达到NYHAII级；5.完成病人和家属的指导；6.门诊随访计划；7.家庭医疗的建立和准备（随访护士的安排等）-逐步实现。C3期-反复发作心衰的治疗反复发生心衰和住院的原因：1.限制液体和充分使用利尿剂的依从性不好；2.亚理想治疗剂量的BB和ACEI；3.药物耐受不好；4.严重的合并疾病；5.疾病进展到末期。液体储留的发现严重EF降低的病人，体格检查可以没有下肢浮肿：1.腹水：病人在腿肿前可有5L液体储留；2.腹壁水肿：可以随体位移动，在治疗中消

12、退很慢；3.骶前水肿：储留液体较大部分聚积的部位，尤其在经过一夜较长的睡眠过后；4.大腿水肿：可以储留较多的液体；5.踝部水肿：是液体储留最后的和最晚到部位；6.生殖器：阴囊和阴唇的水肿；7.浆膜腔积液；8.手臂：长期卧床的病人，在手臂的背面。1.去除可以诱发心衰的药物；2.静脉利尿剂，每日查电解质、BUN，Cr；3.静脉扩血管药物：包括硝酸甘油等4.运动；治疗5.药物BB、ACEI、CRT，肼苯哒嗪-硝酸酯类，醛固酮拮抗剂；6.出院后入选到门诊进行随访；7.家庭看护；8.心脏移植计划的考虑；9.超滤（研究）。C期并发症1.BUN和Cr增加；2.低血压；3.头昏眼花；4.混杂给药；5.并存疾病

13、的不稳定。C3，4期并发症的治疗在这一期病人通常使用9种药物：BB，ACEI，利尿剂，洋地黄，阿司匹林，硝酸甘油，他汀类，醛固酮拮抗剂，非洲-美国人肼苯哒嗪-硝酸酯类；副作用的出现和不依从性由于多种药物，复杂的日常剂量，或者需要反复调整或滴定剂量。Cr和BUN增高大约有20%以上的住院病人使用利尿剂后常常出现Cr增高0.3mg/dl,或比例上增加25%；mg/dlmg/dl88.5=mol/L 88.5=mol/L ，mol/Lmol/L0.0113=mg/dl0.0113=mg/dl 肾功能的恶化限制了症状的和神经-激素的治疗，使住院时间延长，预示了病人较高的早期再入院率和死亡率； 此期主要

14、的问题是病人因充血反复住院，因为Cr增加而多次间断停用利尿剂；处理Cr和BUN增高的方法仍然是在自由的水摄入以外减少剂量和停用利尿剂。一旦Cr和BUN增高超出上限范围，如果BUN/Cr50%，将ACEI的剂量减半；如果BUN/Cr100%，则停用ACEI；如果问题持续存在，将ACEI换为ARB；在Nesitiride保护下使用利尿剂的病人很少出现BUN/Cr的增高。超滤Ultrafiltration-UF一些急性失代偿性心衰表现为容量负荷的过度、肾功不全、某种程度的利尿剂抵抗的病人，超滤治疗能改善早期出院（3天）而且不伴有副作用；超滤要连续进行直到病人充血症状缓解；超滤可以使病人脱去水分8.6

15、4.2L,使病人体重在出院时平均减少6kg；超滤还可以减少神经-激素的激活，表现为肾素、去甲肾上腺素、醛固酮的减少，这一所见与使用利尿剂治疗时相反。心衰时并存的疾病及鉴别诊断心肌缺血；静脉淤血；营养不良；肥胖；肝衰竭；焦虑和过度通气综合症；肺疾患（肺炎、哮喘、COPD、肺栓塞、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停）；忧郁；低白蛋白；肾功衰竭；失适应；贫血。气短对心衰和COPD的鉴别症状症状 HF COPD低水平活动下乏力低水平活动下乏力 + （-）休息时乏力休息时乏力 + （-）乏力最初在活动时出现乏力最初在活动时出现 （+） （-）气短最初在活动时出现气短最初在活动时出现 （-） （+）最大化药物治疗病人一旦接受ACEI和BB治疗，多大剂量足够呢？如果病人血压在100mmHg以上，心率在60次/分以上，病人可以接受充足剂量的药物；低血压时处理策略但是有时病人会感觉眩晕，那么我们需要滴定给药，避免体位性低血压（站起2分钟后收缩压下降15mmHg以上）：将ACEI和BB的给药间隔控制在2小时以上；在睡前使用长效BB，早晨使用ACEI；纠正低钠，因为低钠时使用ACEI会引起明显的低血压；CRT、贫血的治疗、他汀类药物、避免使心衰恶化的药物等。他汀类药物治疗心衰他汀类药物能显著改善病人的1年、3年死亡率，与病人的总胆固醇水平和冠状动脉疾病的状况无关。制定出院计划严重心力衰竭的治疗，在