规范使用糖皮质激素

1、法国野兽派法国野兽派画家：拉乌画家：拉乌尔尔杜菲（杜菲（1877-1953年）年）球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮糖皮质激素过多时，出现糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。口服口服静脉注射静脉注射局部使用局部使用吸收入血吸收入血游离，起生物活性作用，游离，起生物活性作用，占占10%与血浆白蛋白结合，

2、占与血浆白蛋白结合，占15%，很快被肝脏代谢，很快被肝脏代谢灭活灭活与皮质激素球蛋白高与皮质激素球蛋白高亲和性结合，占亲和性结合，占75% 药物性皮炎药物性皮炎大剂量突击疗法：用于严重中毒感染及各种休克；大剂量突击疗法：用于严重中毒感染及各种休克；一般剂量疗法：用于肾病综合征、结缔组织病、顽固性支气一般剂量疗法：用于肾病综合征、结缔组织病、顽固性支气哮喘等；哮喘等；小剂量替代疗法：作于脑垂体功能减退、阿狄森病等；小剂量替代疗法：作于脑垂体功能减退、阿狄森病等；隔日疗法隔日疗法疗程和用法疗程和用法长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药

3、法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。的抑制较小。 糖皮质激素临床应用总体基本原则糖皮质激素临床应用总体基本原则欧洲有一句谚语：欧洲有一句谚语：“给躺在床上爬不起来的风湿病人用皮质给躺在床上爬不起来的风湿病人用皮质醇，他就可以爬起来走路，但却是在走向坟墓。醇，他就可以爬起来走路，但却是在走向坟墓。”虽然说得虽然说得有点过火，但也充分说明了不慎用糖皮质激素的危险性。糖有点过火，但也充分说明了不慎用糖皮质激素的危险性。糖皮质激素的副作用虽然与它的作用一样多，但归结起来，最皮质激

4、素的副作用虽然与它的作用一样多，但归结起来，最基本的还是以下几条：基本的还是以下几条： 会使感染加重。会使感染加重。 不能忽略炎症的原因。不能忽略炎症的原因。 会引起肾上腺皮质功能低下。会引起肾上腺皮质功能低下。 停药时会发生反跳。停药时会发生反跳。 对应激的反应会减弱。对应激的反应会减弱。 会引起激素代谢的异常会引起激素代谢的异常。不不良良反反应应1 1. .停药时出现的不良反应：停药时出现的不良反应： 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 撤药综合症撤药综合症 反跳现象反跳现象 库欣综合征患者库欣综合征患者1111112.2.医源性医源性Cushing Cushing 综合征：

5、综合征： 全身用药全身用药2 2周内就可出现下丘脑周内就可出现下丘脑- -垂体垂体- -肾上肾上 腺轴（腺轴（HPAHPA）抑制）抑制 肾上腺分泌糖皮质激素和雄激素受到抑制肾上腺分泌糖皮质激素和雄激素受到抑制 与原发性与原发性cushing cushing 综合征临床表现基本相同综合征临床表现基本相同 ，但无雄激素升高的表现，盐皮质激素升高，但无雄激素升高的表现，盐皮质激素升高 的表现较轻的表现较轻 3.3.骨质疏松：骨质疏松： 椎体压缩性骨折，股骨头坏死椎体压缩性骨折，股骨头坏死 预防：尽量减药，及早停药，补充预防：尽量减药，及早停药，补充Ca2+,Ca2+, Vit D2 Vit D2等。

6、对绝经后妇女建议雌激素替代等。对绝经后妇女建议雌激素替代 治疗，男性患者加用雄激素替代治。治疗，男性患者加用雄激素替代治。 对高对高 危患者应加用双磷酸盐危患者应加用双磷酸盐 4.4.诱发或加重感染：诱发或加重感染： 机体抵抗力下降，造成葡萄球菌，机体抵抗力下降，造成葡萄球菌，G G- -杆菌杆菌 ，真菌，疱疹等感染，真菌，疱疹等感染 原来静止的结核病灶，变成活动或扩散原来静止的结核病灶，变成活动或扩散 激素治疗时容易掩盖感染症状，容易漏激素治疗时容易掩盖感染症状，容易漏 诊，应提高警惕。诊，应提高警惕。6.6.类固醇激素性糖尿病：类固醇激素性糖尿病： 长期大量使用者可发生类固醇性糖尿病长期大

7、量使用者可发生类固醇性糖尿病 或使糖尿病有隐型转变为显性，或使原或使糖尿病有隐型转变为显性，或使原 有糖尿病恶化。有糖尿病恶化。 ( (1)1)激素的不良反应与每日剂量、减量速度和治疗时间有关激素的不良反应与每日剂量、减量速度和治疗时间有关 。 (2) (2) 用药要个体化，要注意观察病人可能出现的副反应，主动预用药要个体化，要注意观察病人可能出现的副反应，主动预防可能出现的副作用，注意加强对病人的宣教。防可能出现的副作用，注意加强对病人的宣教。活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡严重高血压严重高血压精神病精神病糖尿病糖尿病骨质疏松骨质疏松青光眼青光眼库兴综合征库兴综合征抗菌药不能控制的感染等抗菌

8、药不能控制的感染等 甲基强的松龙甲基强的松龙 甲强龙甲强龙 的抗炎活性是氢化可的松的的抗炎活性是氢化可的松的5倍倍甲强龙甲强龙 与氢化可的松与氢化可的松氢化可的松氢化可的松提高抗炎活性提高抗炎活性减弱水钠潴留减弱水钠潴留甲强龙甲强龙 的抗炎活性是氢化可的松的的抗炎活性是氢化可的松的5 5倍倍甲强龙甲强龙 与地塞米松与地塞米松地塞米松地塞米松F氟基降低亲氟基降低亲脂性脂性亲脂性亲脂性甲强龙甲强龙 亲脂性强，易穿透脂肪组织亲脂性强，易穿透脂肪组织甲基强的松龙甲基强的松龙 甲基增加亲甲基增加亲脂性脂性琥珀酸钠琥珀酸钠 甲强龙较少引起胸部肌肉萎缩甲强龙较少引起胸部肌肉萎缩甲强龙甲强龙 与地塞米松与地塞

9、米松F地塞米松地塞米松磷酸酸盐磷酸酸盐 抗炎活性抗炎活性 对对HPA轴抑制轴抑制 肌肉毒性肌肉毒性甲基强的松龙甲基强的松龙 强的松强的松甲强龙甲强龙 与强的松与强的松无需肝脏转化无需肝脏转化直接发挥抗炎作用直接发挥抗炎作用强的松必须在肝脏转化为强的松龙后才有抗炎作用强的松必须在肝脏转化为强的松龙后才有抗炎作用甲基强的松龙甲基强的松龙 甲强龙甲强龙 与强的松龙与强的松龙甲强龙具有更强的抗炎活性、起效更快甲强龙具有更强的抗炎活性、起效更快强的松龙强的松龙-增加亲脂性增加亲脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位- 增加组织渗透，靶器官浓度高增加组织渗透，靶器官浓度高甲基强的松龙甲基强的松龙 潴钠潴钠

10、 高血压高血压 水肿水肿 心衰心衰排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效剂量服用等效剂量糖皮质激素糖皮质激素有效性有效性安全性安全性具有较短的生物半衰期具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用没有盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效药效平稳平稳肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用安全性安全性水钠潴留作用略小于氢化可的松水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍倍中效激素，生物半衰期较短中效激素，生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱肝功能不全是否适用肝

11、功能不全是否适用泼尼松龙泼尼松龙 泼尼松泼尼松 可长期使用可长期使用有效性有效性氢化可的松氢化可的松 x 4倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松用量小于氢化可的松5mg20mg有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用小于水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙氢化可的松和泼尼松龙中效激素，生物半衰期较短中效激素，生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙用量小于泼尼松龙4mg 5mg可长期使用可长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 1.25倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用有效性有效性安全性安全性水钠

12、潴留作用明显降低水钠潴留作用明显降低几乎为几乎为 0长效激素，长效激素，生物半衰期最长生物半衰期最长大于大于36小时小时对对HPA轴抑制作用轴抑制作用显著增加，显著增加，最最强强氢化可的松氢化可的松 x 20-30倍倍抗炎治疗指数高抗炎治疗指数高等效剂量小等效剂量小0.6mg ，0.75mg不能不能长期使用长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 5-6倍倍 甲泼尼龙甲泼尼龙 x 4-5倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用首次回应非典后遗症首次回应非典后遗症 钟南山：激素剂量须合理钟南山：激素剂量须合理 钟南山是第一个提出在抢救病人时采用皮质激素治疗的权威专钟南山是第一个提出在抢救病人时采用皮质激

13、素治疗的权威专家，该治疗方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港家，该治疗方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港康复者陆续出现骨坏死后遗症，关于皮质激素的治疗成为争论康复者陆续出现骨坏死后遗症，关于皮质激素的治疗成为争论焦点。钟南山在昨天演讲时主动涉及了这一敏感的话题，指出广东治疗焦点。钟南山在昨天演讲时主动涉及了这一敏感的话题，指出广东治疗剂量、时机合理因此无骨坏死现象。目前，学术界对到底是大剂量使用剂量、时机合理因此无骨坏死现象。目前，学术界对到底是大剂量使用皮质激素造成骨坏死，还是病毒造成骨坏死存在争论，钟南山皮质激素造成骨坏死，还是病毒造成骨坏死存在争论，钟南山称他们的研究小

14、组将会对部分康复者的骨坏死进行跟踪。称他们的研究小组将会对部分康复者的骨坏死进行跟踪。 抗生素不能控制的感染、活动性结核病、胃抗生素不能控制的感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、肾上糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病或癫痫等。腺皮质功能亢进症、严重精神病或癫痫等。当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。衡利弊，慎重决定。维生素维生素A A、利血平、双香豆素等与激素有药理性、利血平、双香豆素等与激素有药理性拮抗作用而

15、使疗效降低。拮抗作用而使疗效降低。与维生素与维生素C C、环孢菌素、大环内酯类抗生素、酮、环孢菌素、大环内酯类抗生素、酮康唑、安体舒通、西米替丁、雌激素类合用，可康唑、安体舒通、西米替丁、雌激素类合用，可使治疗作用增强，疗效显著。使治疗作用增强，疗效显著。癫痫病人合用激素与苯妥英钠时，可诱发和加重癫痫病人合用激素与苯妥英钠时，可诱发和加重癫痫。癫痫。根据病情和患者具体情况，充分考虑肾上腺皮根据病情和患者具体情况，充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的剂量和疗程。质分泌的昼夜节律性，确定适宜的剂量和疗程。应以小剂量来控制或缓解主要症状，当收到临应以小剂量来控制或缓解主要症状，当收到临床疗效效果时，逐渐减量至停用。床疗效效果时，逐渐减量至停用。中西药物合用，加强疗效。风湿热痹，可以在白虎中西药物合用，加强疗效。风湿热痹，可以在白虎加桂枝汤基础上合用糖皮质激素类药物，加强通阳化湿，加桂枝汤基础上合用糖皮质激素类药物，加强通阳化湿，临时调整人体阴阳，达到加强疗效的目的。临时调整人体阴阳，达到加强疗效的目的。清清末中西汇通派张锡纯使用末中西汇通派张锡纯使用“石膏阿司匹林汤石膏阿司匹林汤”，开，开创了中西药物使用