脱-----机—医生护士的共同努力上课讲义

1、脱-机医生护士的共同努力意意 义义u研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，并增加了并发症的风险。要的痛苦，并增加了并发症的风险。 大约大约40-50%的机械通气时间被用于脱的机械通气时间被用于脱机过程。机过程。 大约大约6%的病人机械通气时间明显延长。的病人机械通气时间明显延长。 机械通气期间，自己拔管的病人中，至机械通气期间，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。少有一半是不需要再插管的。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation

2、. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056方方 法法u经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者病情稳定，具备脱机条件，并以撤离机械通气断患者病情稳定，具备脱机条件，并以撤离机械通气为目的，按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通为目的，按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通气条件或直接撤离机械通气。气条件或直接撤离机械通气。u 计划性脱机：计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略临床医师根据统一制定的脱机策略 中的筛查标准进行每日筛查试验（中的筛查标准进行每日筛查试验（daily screening test）

3、，当患者成功通过筛查试验并进行），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（第一次自主呼吸试验（SBT）时，即认为脱机开始。）时，即认为脱机开始。过过 程程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治疗ARF 开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管成功成功/ /失败失败u脱机成功脱机成功 拔管并脱离通气支持拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。小时内，不需要再插管。u脱机失败脱机失败 SBT失败；

4、失败； 拔管后拔管后48小时内，重新插管，或者再次通气支持，或者病小时内，重新插管，或者再次通气支持，或者病人死亡。人死亡。u脱机进程中脱机进程中 拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056脱机过程脱机过程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Re

5、spir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治疗ARF 开始MV脱机判断脱机判断脱机前评估脱机前评估SBT拔管再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）脱机步骤脱机步骤Heunks LM, van der Hoeven JG. Clinical review: The ABC of weaning failure a structured approach. Crit Care 2010; 14: 245脱机准备脱

6、机准备（参数筛查）（参数筛查）Step OneSBT（ （开始脱机试验开始脱机试验） ）Step Two脱机准备脱机准备- -参数筛查参数筛查u1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制u2.氧合状况稳定（氧合状况稳定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90% ，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血流动力学稳定（血流动力学稳定（HR140次次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）u4.较强的咳嗽能力较强的咳嗽能力u5.无

7、高热（无高热（T 38）u6.无明显呼吸性酸中毒无明显呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神状况良好（觉醒，精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用），无持续镇静药物使用）u9.代谢状态稳定代谢状态稳定3min试验试验u筛查试验评价通过者进行筛查试验评价通过者进行u同同SBT试验方式试验方式u主要监测指标：主要监测指标：RR35次次/分、分、VT5ml/Kgu3min试验通过者即可进行试验通过者即可进行SBTSBT自主呼吸试验自主呼吸试验uT-管试验管试验 间断间断SBT，逐渐延长。，逐渐延长。u低水平低水平PSV 克服人工气道阻力。克服人工气道阻力。u低水

8、平低水平CPAP 小气道开放，维持功能残气量。小气道开放，维持功能残气量。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056T-管试验管试验uT管与气管导管或气管切开套管直接相连管与气管导管或气管切开套管直接相连u加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体u保持保持FiO2不变不变u人工气道增加气道阻力，增加呼吸功人工气道增加气道阻力，增加呼吸功u成功者大多自主呼吸能力较强成功者大多自主呼吸能力较强u试验成功者重插率较低试

9、验成功者重插率较低低水平低水平PSVu通气模式：通气模式：PSVu压力支持水平：压力支持水平：5-8cmH2O 决定于人工气道管径、及长度决定于人工气道管径、及长度uFiO2、PEEP维持不变维持不变低水平低水平CPAPu通气模式：通气模式：CPAPu气道内正压：气道内正压： 5cmH2OuFiO2维持不变维持不变T-管管 VS. PSV 总人数总人数 通过人数通过人数 重插人数重插人数T-管管 246 192 36PSV 238 205 38P值值 - - - - - SBT 48小时拔管失败率 成功率 22% 63% 14% 70% 0.001 0.14 远期效果对比 PSV（n=125）

10、 T-管（n=132） P值住ICU时间（天） 11（7,18） 12（7,20） 0.66住院时间（天） 21（16,34） 22（16,34） 0.67ICU死亡率(n%) 16（13） 15（11） 0.87住院死亡率（n%） 21（17） 20（15） 0.85Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156:459-65.Farias et al. Intensive care med. 2001,27,1649-1654.SBT的时间的时间u30minu2hour？更长时间？更长时间？Esteban, et al.Ef

11、fect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518u 无明显差异无明显差异SBT失败的判断标准失败的判断标准 主诉呼吸困难主诉呼吸困难u临床主诉症状临床主诉症状 兴奋、焦虑、精神障碍兴奋、焦虑、精神障碍 辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动

12、 PaO250-60mmHg，FiO20.5或者或者SaO250mmHg 或较试验前增加或较试验前增加8mmHg pH105bpm/L f 35次或较试验前增加次或较试验前增加50% HR140次或较试验前增加次或较试验前增加20% SBP180mmHg或较试验前增加或较试验前增加20% SBP25次次/分，持续分，持续2个小时个小时uHR140次次/分，持续的升高或降低分，持续的升高或降低20%u有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现uSaO290%；FiO20.50时，时，PaO245mmHg或较拔管前增加或较拔管前增加20%），），pH 90% ，FiO

13、20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血流动力学稳定（血流动力学稳定（HR140次次/分，动脉血压稳定，未用血管活分，动脉血压稳定，未用血管活性 药 物 或 小 剂 量 应 用 （ 如 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 用 量性 药 物 或 小 剂 量 应 用 （ 如 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 用 量5ug/Kg/min）u4.较强的咳嗽能力较强的咳嗽能力u5.无高热（无高热（T 38）u6.无明显呼吸性酸中毒无明显呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神状况良好（觉醒，精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用），无持续镇静药物使用）u9.代谢状

14、态稳定代谢状态稳定脱机护理对策脱机护理对策二、呼吸肌的锻炼二、呼吸肌的锻炼l 长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。肌功能下降。 应加强呼吸肌功能的锻炼，应加强呼吸肌功能的锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸如缩唇呼吸让患者模仿护理人员的呼吸如缩唇呼吸方法（无创）和膈式或腹式呼吸。方法（无创）和膈式或腹式呼吸。1.1.缩唇呼吸：缩唇呼吸：l方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口形）方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口形）缓慢呼气缓慢呼气- -秒钟，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择秒钟，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小

15、，以呼出气流能使距口唇调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇- -cmcm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。l患者在运动时或运动后，导致呼吸困难和呼吸急促时均应患者在运动时或运动后，导致呼吸困难和呼吸急促时均应该缩唇呼吸。该缩唇呼吸。2.2.膈式呼吸膈式呼吸又称腹式呼吸是由又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸。由于表膈肌收缩而引起的呼吸。由于表现腹壁的起伏，故称。现腹壁的起伏，故称。由于吸气时横膈膜会下降，把脏由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。因此，吐气时横而非胸部膨胀。因此，吐气时横膈膜将会比平

16、常上升，因而可以膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。在肺底部的二氧化碳。l每天训练每天训练3-4次，每次重复次，每次重复8-10次，但是需次，但是需每次患者病情平稳愿意配合时进行。每次患者病情平稳愿意配合时进行。l清醒患者可做上肢和下肢的运动，患者无清醒患者可做上肢和下肢的运动，患者无力时，护士应协助，力时，护士应协助，3-4次次/min，每次，每次3min。l昏迷患者应注意翻身、拍背、及时湿化，昏迷患者应注意翻身、拍背、及时湿化，吸痰。吸痰。三、气道湿化与排痰三、气道湿化与排痰 l脱机时，脱机时， 适当增加温、湿化吸痰，也可

17、应用适当增加温、湿化吸痰，也可应用雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。l翻身拍背每小时或翻身拍背每小时或2小时一次，以保持呼吸小时一次，以保持呼吸道通畅；减少探陪人数和加强消毒措施。道通畅；减少探陪人数和加强消毒措施。四、掌握正确的撤机方式四、掌握正确的撤机方式l 一般脱机在白天进行，以上午一般脱机在白天进行，以上午9-11时，下午时，下午3-5时为宜。对于呼吸机依赖患者，逐渐延长时为宜。对于呼吸机依赖患者，逐渐延长脱机时间，最后改白天脱机，晚间上机，直脱机时间，最后改白天脱机，晚间上机，直至完全停机。至完全停机。l脱机时停用镇静剂，减少呼吸中枢抑制。

18、停脱机时停用镇静剂，减少呼吸中枢抑制。停机过程中密切观察自主呼吸频率，胸廓起伏机过程中密切观察自主呼吸频率，胸廓起伏等。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。等。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。五、心理支持五、心理支持l对于使用机械通气的清醒患者，随着使用呼吸机的对于使用机械通气的清醒患者，随着使用呼吸机的时间的延长，患者对自主呼吸能力产生怀疑，担心时间的延长，患者对自主呼吸能力产生怀疑，担心自己不能自主呼吸，拒绝撤机。自己不能自主呼吸，拒绝撤机。l 护士护士/医生应了解患者的心理，尊重他们，通过医生应了解患者的心理，尊重他们，通过各种方式，如手势、微笑、书写、肢体语言等做好各种方式，如手势、微笑、书写、肢体语言等做好心理护理。让患者了解撤机的必要性和重要性，说心理护理。让患者了解撤机的必要性和重要性，说明撤机的步骤，做好解释工作，解除思想压力并取明撤机的步骤，做好解释工作，解除思想压力并取的家属的支持，及时反馈生命体征平稳的信息，增的家属的支持，及时反馈生命体征平稳的信息，增加