胸腔积液：结核、肿瘤、炎性word版本

1、胸腔积液：结核、肿瘤、炎性l 胸腔内液体产生主要是来自胸腔内液体产生主要是来自壁层和脏层胸壁层和脏层胸膜膜体循环的体循环的血管血管由于由于压力梯度压力梯度通过有渗漏性通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔。的胸膜进入胸膜腔。 l 胸水的排出主要是依靠胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管壁层胸膜淋巴管的的重吸收。重吸收。 l 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。较小。1、胸膜毛细血管、胸膜毛细血管静水压增高静水压增高 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管、胸膜毛细血管胶体渗透压降低胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5

2、、损伤、损伤6、医源性、医源性 （ 一）症状（一）症状（Symptom）l胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 l呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 l咳嗽咳嗽 l原发疾病的症状原发疾病的症状与积液量有关。与积液量有关。 少量胸水时仅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。少量胸水时仅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 中等量以上胸水时可有气管偏向健侧中等量以上胸水时可有气管偏向健侧 ，患，患侧胸廓饱满侧胸廓饱满 ，语颤减弱或消失，语颤减弱或消失 ，积液区叩，积液区叩诊为浊音或实音、呼吸音和语音传导减弱诊为浊音或实音、呼吸音和语音传导减弱或消失。或消失。（一）（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查

3、；l对对明确积液性质及病因诊断明确积液性质及病因诊断均至关重要，均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。应做胸腔穿刺抽液检查。l漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018；l渗出液渗出液 可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重比重1.018l血性血性 胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结结核核和和肺栓塞肺栓塞l乳状乳状胸水多为胸水多为乳摩胸乳

4、摩胸。l巧克力巧克力色胸水考虑色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。肝脓肿破溃入胸腔的可能。l黑色黑色胸水可能为胸水可能为曲霉感染曲霉感染。l黄绿色黄绿色胸水见于胸水见于风湿关节炎风湿关节炎。 l胸膜炎症时，胸水中可见胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞各种炎症细胞及增生与退化及增生与退化的间皮细胞。的间皮细胞。l漏出液的细胞数常少于漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间，以淋巴细胞与间皮细胞为主。皮细胞为主。l渗出液的细胞数常超过渗出液的细胞数常超过500106/L。l脓胸时白细胞多达脓胸时白细胞多达10000106/L以上。以上。l中性粒细胞中性粒细胞增生时提示为急性炎

5、症。增生时提示为急性炎症。l淋巴细胞淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。为主则多为结核性或肿瘤性。l寄生虫感染或结缔组织病时寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞常增多。常增多。l恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%可查到可查到恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞，反，反复多次检查可提高检出率。复多次检查可提高检出率。l系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。 l正常正常胸水胸水PH接近接近7.6。lPH降低降低可见于多种原因的胸腔积液：如可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性

6、积液。核、恶性积液。l如如PH7.0，仅见于脓胸和食管破裂所致，仅见于脓胸和食管破裂所致胸腔积液。胸腔积液。 胸水涂片查找细菌及培养，有助胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。于病原诊断。l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%。l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 l渗出液渗出液的蛋白含量较高的蛋白含量较高30g/L，胸水，胸水/血血清比值大于清比值大于0.5。l漏出液漏出液的蛋白含量较低的蛋白含量较低30g/L，胸水，胸水/血血清比值小于清比值小于0.5。l乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸

7、水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红染成红色。色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmol/L。胆固醇不高。胆固醇不高。 l假性乳糜胸假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，含胆固醇结晶，胆固醇含量胆固醇含量5.18mmol/L。 l测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。积液的病因。l漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积

8、液中含量可斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L。 l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)：l 渗出液中渗出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且，且胸水胸水/血清血清0.6。 LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。l淀粉酶淀粉酶：l 淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高

9、而非食管破而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。裂，则恶性肿瘤可能性极大。l腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADA）：）：l 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。不升高。 l结核性胸水结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CD4+为主为主 r-干扰素干扰素200pg/ml。l恶性胸水恶性胸水：T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达疫复合物含量增高，

10、抗体滴度可达1：160以上。以上。l类风湿关节炎胸水类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，成分降低，免疫复合物含量增高。免疫复合物含量增高。 l癌胚抗原癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水且比血清更显著。若胸水CEA20ug/L或胸水或胸水/血清血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性，常提示为恶性胸水，其敏感性为为40%60%，特异性为，特异性为70%88%。l端粒酶端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于于90%。l近年来还开展了近年来还开展了许多肿瘤标志物许多肿瘤标志物检测，如神经检测，如神经元

11、特异性烯醇酶元特异性烯醇酶（NSE）、）、CA125、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的参考。等，可作为鉴别诊断的参考。 联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。率。 l少量积液少量积液0.3-0.5L，lX线仅见肋线仅见肋膈角变钝膈角变钝 中量积液：中量积液：为外高内低为外高内低的弧形积液的弧形积液影；液影掩影；液影掩盖一侧膈面盖一侧膈面至相当于下至相当于下肺野范围可肺野范围可视为中量。视为中量。右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影上缘呈外高内低的弧形影影像诊断X线l大量积液：大量积液：外高内低的外高内低的弧形液影

12、超弧形液影超过下肺野范过下肺野范围可视为大围可视为大量量。包裹性积液：包裹性积液：边缘光滑饱满，边缘光滑饱满，不随体位而变不随体位而变动动 。l超声探测胸腔积液的超声探测胸腔积液的灵敏度高灵敏度高，定位准确，定位准确临床用于估计胸腔积临床用于估计胸腔积液的液的深度和积液量深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量刺用于包裹性和少量胸腔积液。胸腔积液。 l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本他胸膜病变，拟

13、诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。培养。l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检腔镜或剖胸直视下活检 l对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查查 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断diagnosis and differentiate diagnosis and differentiate diagnosis确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗、漏液鉴别渗、漏液鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：l症状症状+体征可以初步诊断体征可以初

14、步诊断 l证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观清澈透时、不凝固清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，透明或混浊或血性，可自行凝固可自行凝固比重比重1.0181.018蛋白质蛋白质30g/L30g/L细胞数细胞数500106/L500106/L胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白0.50.5胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH0.60.6LDH200U/L,或小于血清正常值或小于血清正常值高限的高限的2/32/3200U/L,或大于血清正常值高或大于血清正常值高限的限的2/3l胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比例：血清蛋白比例： 0.5 l胸腔积液胸腔积液/血清血

15、清LDH比例：比例： 0.6 l胸腔积液胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的水平大于血清正常值高限的2/3 l胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L l胸腔积液胸腔积液/血清胆红素比例血清胆红素比例 0.6l血清血清-胸腔积液白蛋白梯度胸腔积液白蛋白梯度12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液符合以上标准之一即可诊断渗出液 l结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 l胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液l如果为漏出液，无需进一步检查。如果为漏出液，无需进一步检查。l如果为渗出液，如果为渗出液， 需要进一步检查明确病需要进一步检查明确病

16、因。因。l漏出液漏出液的常见病因：的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。低蛋白血症：多伴全身水肿。 自身免疫性疾病：多为多浆膜腔积液。自身免疫性疾病：多为多浆膜腔积液。渗出液常见病因所致胸腔积液的特点渗出液常见病因所致胸腔积液的特点 l 结核性胸膜炎l 癌性胸腔积液l 类肺炎性胸腔积液l在我国，是胸腔积液最

17、常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 l多见于青壮年多见于青壮年 l可有胸痛、干咳、潮热盗汗、消瘦等结可有胸痛、干咳、潮热盗汗、消瘦等结核中毒症状、核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 l胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 l胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80% l抗结核治疗有效抗结核治疗有效胸腔积液l 癌性胸腔积液：癌性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯指由恶性肿瘤侵犯胸胸膜膜或转移至或转移至纵隔淋巴结纵隔淋巴结引起胸水的引起胸水的产生产生和吸收和吸收平衡

18、紊乱导致胸水的异常增加。平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。胸腔积液l多见于中老年多见于中老年 l病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 l体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 l胸水多为血性胸水多为血性,量大且增长迅速量大且增长迅速,不易形成包裹不易形成包裹 l胸水胸水LD

19、H500U/L,CEA20ug/L, ADA不高不高 l胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶灶 l胸水脱落细胞学或胸膜活检胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 l抗结核治疗无效抗结核治疗无效l多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛发热、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 l影像学表现为肺部影像学表现为肺部渗出性病灶渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 l胸水胸水:细胞以细胞以中性粒细胞中性粒细胞为主为主,糖和糖和PH值明显降低值明显降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 l脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷l一般治疗一般治疗 l抗结核治疗抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合早期、全程、适量、规律、联合初治初治涂阴涂阴常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZ/4HR初治初治涂阳涂阳常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZE/4HRl胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。避免形