医保政策培训PPT医保管理要求PPT课件（带内容）

1、医保政策培训office work summary office work summary office work summary office work summary office work summary宣讲人：某某某 时间：20XX.XXPOLICYTRAINING目录01医保政策概述02各类医疗政策03存在主要问题04医保管理要求医保政策概述第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performancePOLICY TRAINI

2、NG基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。目前能进行系统结算的险种有： 市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。各类医疗政策第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performancePOLICY TRAINING参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和

3、退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。 三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。基本医疗个人自付 大额医疗个人自付 医院等级 人员类别 起付线 甲类项目自付比例 其他范围内项目自付比例 备 注费用段 甲类项目自付比例 其他范围内项目自付比例 备 注 三级在职 800元14% 乙

4、类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%； 20万以上。（最高赔付30万元） 2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%； 退休 11.2% 二级在职 600元11% 退休 8.8% 一级在职 400元8% 退休 6.4% 定点社区卫生服务中心 在职 200元8%退休 6.4% 医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元） 4% 病 种 参保状态 自付比例

5、 年度支付限额备 注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗 在职 13% 30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算） 医保范围内项目均按此比例支付 退休 10% 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 在职 20% 30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 15%肾移植术后抗排斥 在职 13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休 10%高血压期伴并发症治疗 在职 20% 5000元退休 15%糖尿病伴并发症治疗 在职 20% 5000元退休 15%精神病 在职 20% 2000元退休 15%病 种 参保状态 个人自付比例 年度支付限额 备注

6、慢性重症肝炎肝硬化 在职 40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职 40%1500元退休 35%系统性红斑狼疮 在职 40%3500元退休 35%慢性再生障碍性贫血 在职 40%10000元退休 35%费用段 甲类项目自付比例 其他范围内项目自付比例 备 注 4.5万元到10万元（含10万元） 6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。 使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。 1

7、0万元到20万元（含20万元） 4%20万元以上 2%医疗机构 起付标准 医保基金支付 家庭（个人）支付 惠民医院 200元80%20%一级医疗机构 200元80%20%二级医疗机构 400元70%30%三级医疗机构 800元60%40%医疗机构 起付标准 医保基金支付 个人支付 惠民医院 200元80%20%一级医疗机构 200元80%20%二级医疗机构 400元70%30%三级医疗机构 800元60%40%起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用 医疗等级 在职职工 退休职工 一级医院 10%8%二级医院 13%10.4%三级医院 16%12.8%年度内住院次数三级医院 二级医院 一级医院在

8、职职工 退休职工 在职职工 退休职工 在职职工 退休职工 第一次 800640600480400320第二次及以后400320300240200160参保人员所发生费用分档标准 (一个参保年度内) 大额补充保险支付比例 个人负担比例 统筹金最高支付限额以上、10万元以下 94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下 96%4%20万元以上 98%2%存在主要问题第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performancePOLICY

9、 TRAINING1、自立项目： 更换床单，收取一般专项护理费 。2、级护理护到底：患者从入院到康复出院均是级护理。3、无医嘱乱收费： 深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。 5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次； 6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大 量收取60毫升注射器。7、出院带药超量：慢性病超过15天量。 8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。 9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿

10、莫西林舒巴坦长达一个月10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。医保管理要求第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performancePOLICY TRAINING一、严格执行医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案及评定标准。二、严格执行新型农村合作医疗管理规范及标准考核。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。

11、住院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。（4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。门诊患者：（1）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。（2）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。同一种药品，当天不得开具2张处方。以病人为中心：合理检查；“以病人为中心”合理收费；“以病人为中心” 合理用药；“以病人为中心” 合理治疗；让我们共同努力使我院的各类医疗