胃食管反流病诊断与治疗策略(cycle)教案资料

1、胃食管反流病诊断与治疗策略(cycle)胃食管反流病的现状：发病率高，就诊率低1. He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94.2. Access Economics 2007, Gut Instincts, The economic Impact of GORD and PUD 就诊率 低低调查显示，就诊患者仅占仅占全部GERD患者的1/82在我国，高达 1.65亿 (12.7%) 患者每月至少出现一次GERD症状1其中，超过四成患者每周至少出现一次GERD症状1GERD患者寻求帮助胃肠道相关症状体检或其他疾病检查因亲友罹患GERD而就诊等待并观察去

2、零售药店立即去医院西药传统中药去医院35%的GERD患者79%19%2%15%27%54%46%1周至数月后58%IMS report of AZ GERD Patient Journey Study.感觉需要寻求专业治疗家人或朋友建议症状严重，无法忍受55%24%21%GERD患者多因为严重症状就诊高达55%立即就诊的患者症状无法忍受IMS report of AZ GERD Patient Journey Study.55%具有难以忍受的症状难以忍受的症状反流对夜间正常睡眠的严重影响 烧心或餐后胸骨抑制感在工作和生活中感到没有活力最难以忍受GERD患者难以忍受的反流症状主诉晚上晚饭吃完了，

3、11点左右的时候，就是反酸，有的时候往上漾个酸水都能吐出来这种感觉，躺不下床上来一口饭，还得咽回去，而且有时候你要是吃的多一点，走路的时候，不由你，一窝腰，饭好像全部倒出来北京GERD患者西安GERD患者GERD患者难以忍受的烧心症状主诉心口 闷得慌胸骨后灼烧感烧心心里烦躁上腹部不适胸口热热的，有时像火烧的一样烧心症状主诉胃食管反流病诊断现状调查报告结果启示. 中国医学论坛报 2014年10月; D7.GERD患者日常工作生活受到影响的相关主诉上海GERD患者老是感觉自己很不舒服，对什么事情都提不起精神，对以前喜欢的美食、旅游、运动等也都失去了热情胃里不舒服，每天吃不好，睡不好，每天昏昏沉沉的

4、，没法集中精力工作，工作中一出现到问题就很容易烦躁武汉GERD患者l 胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量1日常生活受影响的患者比例 (%)N130,000020406080100享受美食外出就餐睡眠工作家庭活动锻炼社交游历性行为园艺与配偶在一起的时间生意业余爱好和孩子们一起玩团队运动1. Liker H, et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393-400.GERD症状严重影响患者生活质量症状严重影响患者生活质量GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量1频率咽喉不适感“胃嘈杂”打嗝烧心反流“老反酸，吃完东西，想往起来返，吃的东西好像不消化那种感觉”

5、“吃完饭胸口顶着不下去的感觉”“胃和胸口这儿有灼热感”“总打嗝，一打嗝有酸气”“吃完东西就是好像排山倒海这样翻”“嗓子好像有东西，沉沉的，压了一块东西”高程度显著降低生活质量，如睡眠障碍，无法正常进食等低程度感到不适，但患者可以忍受患者症状描述语言症状越频繁，生活质量受损越严重2 1. IMS report of AZ GERD Patient Journey Study.2. Ronkainen J, et al. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 2):A387症状严重程度与食管炎的出现和严重程度无相关性1,21. Gorecki P. Gastro-es

6、ophageal reflux disease (GERD).2. Johansson KE, et al. Scand J Gastroenterol 1986; 21(7):837-847.症状严重程度内镜下糜烂严重程度内镜下阴性患者也会出现严重症状，极大损害患者生活质量，其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症2GERD首要治疗目的是什么？快速缓解症状是GERD首要治疗目的1,2GERD治疗快速症状缓解首要治疗目的1. Mnnikes H, et al. Digestion 2005; 71(3):152-158.2. Haag S, Holtmann G. Clin Ther 201

7、0; 32(4):678-690.3. Barnett JL, Robinson M. Manag Care 2001; 10(10 Suppl):17-21.提高生活质量治愈食管炎预防复发和并发症快速缓解症状的意义1. Galmiche JP. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 Suppl 1:S3-6.2. Zheng RN. World J Gastroenterol 2009; 15(8):990-995.3. Bochenek WJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10):1105-1114.症状

8、缓解对食管炎愈合具有较高的阳性预测值3不论有无食管炎存在，GERD症状均严重损害患者生活质量1,2快速症状缓解显著改善患者生活质量2改善生活质量预测食管炎愈合主要内容l 胃食管反流病的疾病危害l 胃食管反流病的诊断l 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Step down策略l 胃食管反流病治疗中的强效药物选择胃食管反流病诊断率较低l 仅14.7%的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病1既往胃食管反流病诊断率 (%)的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病1. He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94.一项多中心流行病学研究对中国五个地区(包括北京、

9、上海、西安、武汉和广州)胃食管反流病的患病率进行评估，并探究疾病相关风险因素；研究纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样的方式，就患者的一般情况，采用反流病问卷(RDQ)和按罗马II标准制定的问卷进行调查典型的反流烧心症状是胃食管反流病诊断基础11. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900-1920. 2. Jones R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(10):1030-1038.以症状为基础的GerdQ是诊断及评估胃食管反流病的有效工具2典型的症状评估结合GerdQ，帮助提

10、高胃食管反流病诊断率11. Jonasson C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(11):1290-1300.2. /ct2/show/NCT01119768.相关研究显示：内镜诊断为慢性胃炎的患者，若有烧心和反流症状且GerdQ评分8分，临床应考虑诊断胃食管反流病2疑似阶段诊断阶段确诊阶段PPI初始治疗 例如耐信40mg/日，至8周以症状为基础的GerdQ是诊断及评估胃食管反流病的有效工具1,21. Jones R et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(10

11、):1030-1038.2. Dent J et al. Gut 2010;59(6):714-721.3. /ct2/show/NCT01119768.3推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理试验原理质子泵质子泵抑制剂抑制剂抑制胃酸抑制胃酸分泌分泌反流物反流物pH4.0烧心烧心/反流反流减轻减轻/消失消失提示症状与提示症状与酸反流相关酸反流相关PPI试验方法及作用试验方法及作用烧心烧心/反流反流内镜阴性内镜阴性怀疑怀疑NERD症状减轻症状减轻50%以上以上PPI试验试验阳性阳性确诊确诊NERD标准剂量标准剂量PPI bid1-2周周1.

12、 2014 胃食管反流病共识意见.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.PPI Test可作为GERD酸反流的诊断试验PPI Test也是胃食管反流病的初步诊断方法1. 林三仁等. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.2. 肖英莲等. 中华消化杂志 2008; 28(4):233-236.3. Dickman R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(6):547-55.方便可行1非侵入性治疗1敏感性高1,2特异性高3诊断同时开启治疗1原研埃索美拉唑40mg/d

13、2周诊断性治疗后，73.3%患者的烧心症状完全缓解2无烧心症状患者 (%)P=0.000一项随机、双盲、多中心临床研究对埃索美拉唑诊断性试验对GERD的诊断价值进行探讨；研究纳入220例患者，随机给予埃索美拉唑40mg/d与安慰剂进行诊断试验，持续2周主要内容l 胃食管反流病的疾病危害l 胃食管反流病的诊断l 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Step down策略l 胃食管反流病治疗中的强效药物选择“Step down”里程碑- 首选强效药物治疗1999年Geval工作会议报告、2002年澳大利亚成年患者GERD临床指南推荐”Step down”为优选治疗策略，首选PPI治疗早期更新PP

14、I标准治疗后，更低剂量PPI、H2RA等药物同时参与维持治疗PPI即为强效的抑酸治疗药物，“Step down”策略首选PPI 全程治疗2004年英国NICE GERD管理指南提出,“step down”策略应基于PPI的选择与剂量调整强效、足量PPI标准治疗给予可控制症状的最低剂量PPI进行维持治疗Pettit M. Pharm World Sci 2005; 27(6):432-435.NICE：国家卫生与临床优化研究所里程碑一，1999年Genval工作会议报告推荐“Step down”策略，首选PPI治疗 Dent J, et al. Gut 1999;44 (suppl 2): S1

15、-S16.标准治疗：首选PPI减半剂量PPIH2RA维持治疗：逐渐降低治疗强度，控制症状里程碑2， “Step down”也强调选择强效PPI l 2004年英国NICE指南提出，“Step down“策略应基于 PPI的选择的选择与剂量调整1,21. Pettit M. Pharm World Sci 2005; 27(6):432-5.2. NICE guideline. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. Available from:.uk/page.aspx?o

16、=105765; February 2004.PPI 维持治疗 减量至最低有效剂量PPI标准治疗 强效PPI 标准剂量 疗程达到8周2007年一项法国的调查分析显示，目前大部分医师选用Step down策略并表现出明显获益对频繁出现GERD症状的新患者采用“Step down”：初始处方最有效药物，然后递减至最低有效剂量以达到症状控制的目标Bretagne JF, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(7):823-833.136名基层医生与91例胃肠病专家参与调查采用“Step down”治疗策略71%获益于：症状缓解速度、持续时间、预防并发症与成本效

17、益主要内容l 胃食管反流病的疾病危害l 胃食管反流病的诊断l 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Step down策略l 胃食管反流病治疗中的强效药物选择如何选择胃食管反流病治疗中的强效药物？1. Rhss K, et al. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(8):531-539.2. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153. 强效抑酸快速快速抑酸，以及快速症状缓解2持久症状持续缓解率高食管炎愈合率高2胃食管反流病治疗中强效药物的选择应基于PPI强效抑酸能力以及抑酸所转化的症状控制和食管炎愈合的临

18、床获益1,2目前市售的所有PPI都是相同的吗？1. Sobrino-Cossio S, et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104(7):367-378.2. Tonini M, et al. Digestion 2007; 76(3-4):171-178. 3. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153.奥美拉唑1雷贝拉唑埃索美拉唑兰索拉唑泮托拉唑食管炎愈合：8周标准治疗食管炎愈合率1-3症状控制：症状缓解速度、短期/长期症状持续缓解率1-3胃内pH控制：抑酸疗效、起效时间、强度及持续时间1-3大量研

19、究证实PPI临床疗效不同PPI抑酸疗效决定食管炎愈合l一项荟萃分析证实，胃内一项荟萃分析证实，胃内pH4的时间与反流性食管炎的治愈呈线性正相关：时间越的时间与反流性食管炎的治愈呈线性正相关：时间越长，治愈率越高长，治愈率越高11. Bell NJ, et al. Digestion 1992; 51:59-67.2. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153.8周反流性食管炎愈合率 (%)胃内pH4的时间 (小时)l另一项概念验证性研究证实，即使在对混杂因素校正后，胃内酸度控制 (第5天24小时期间pH4的时间)与食管炎愈合之间仍

20、存在显著正相关性，OR=1.04 (p=0.0014)，即胃内pH4的持续时间百分比每增加1%，治愈率提高4%2埃索美拉唑强效持久抑酸，充分符合胃食管反流病的抑酸治疗需求l五交叉研究证实，埃索美拉唑五交叉研究证实，埃索美拉唑40mg治疗第治疗第5天，天，24小时期间胃内小时期间胃内pH4时间较其他时间较其他PPI显著延长达显著延长达2小时小时 (p4时间超过时间超过12小时，使更多患者获益小时，使更多患者获益1,2一项采用五交叉研究设计，提供跨治疗组一致受控条件的首项公开发表的药效学对照研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、

21、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间pH4时间1,21. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405.2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620.3. Rhss K, et al. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(8):531-539. 埃索美拉唑快速有效缓解烧心症状，较其他PPI具有显著优势l埃索美拉唑埃索

22、美拉唑40mg治疗第治疗第1天至第天至第5天快速降低烧心症状评分，较其他天快速降低烧心症状评分，较其他PPI具有显著性差具有显著性差异异 (p0.05)1；治疗；治疗4周后，高达周后，高达93%患者的胃食管反流症状得到缓解，较雷贝拉唑具患者的胃食管反流症状得到缓解，较雷贝拉唑具有显著优势有显著优势 (p0.05)2 1. Zheng RN, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(8):990-995.2. 徐欣萍等. 中国新药杂志 2008; 17(1):73-74.一项研究纳入274例糜烂性反流性食管炎患者，随机分为4组，接受奥美拉唑20mg/天、兰索拉

23、唑30mg/天、泮托拉唑40mg/天、埃索美拉唑40mg/天治疗8周，旨在比较上述4种PPI对反流性食管炎患者症状缓解之间的差异1烧心症状评分采用6分量表：0 无症状；1 轻度症状；2 轻中度症状；3 中度症状；4 中重度症状；5 严重症状1一项国内研究入组124例胃镜诊断为GERD患者，随机给予埃索美拉唑40mg/d、奥美拉唑40mg/d、兰索拉唑30mg/d、雷贝拉唑20mg/d，疗程均为4周，旨在比较4种PPI在胃酸分泌、症状控制、食管炎愈合等方面的疗效2中国NERD临床研究：埃索美拉唑用于慢性胃炎患者反流症状的治疗方案8周vs2周：显著降低症状复发风险达46%Sun J, et al.

24、 World J Gastroenterol 2015; 21(22):6965-6973. 症状复发率 (%) HR=0.54 (95%CI:0.388-0.761)降低症状复发风险达46%P = 0.0003一项随机、开放研究共纳入305例典型反流症状3个月、内镜阴性、GerdQ8分的患者，随机接受埃索美拉唑20mg/天治疗8周或2周，症状缓解的患者纳入24周维持/按需治疗阶段，旨在比较埃索美拉唑方案在内镜阴性的NERD和慢性胃炎患者中的疗效中国NERD临床研究：埃索美拉唑用于慢性胃炎患者反流症状的治疗方案整个研究期间，治疗成功率8周显著优于2周Sun J, et al. World J

25、Gastroenterol 2015; 21(22):6965-6973. 治疗成功率 (%) p=0.0258一项随机、开放研究共纳入305例典型反流症状3个月、内镜阴性、GerdQ8分的患者，随机接受埃索美拉唑20mg/天治疗8周或2周，症状缓解的患者纳入24周维持/按需治疗阶段，旨在比较埃索美拉唑方案在内镜阴性的NERD和慢性胃炎患者中的疗效埃索美拉唑40mg 8周标准治疗，食管炎愈合率高l埃索美拉唑埃索美拉唑40mg 8周标准治疗，反流性食管炎愈合率明显高于奥美拉唑，较其他周标准治疗，反流性食管炎愈合率明显高于奥美拉唑，较其他PPI更具优势更具优势1,21. Edwards SJ, e

26、t al. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(11):1729-1736.2. Edwards SJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(6):547-56.一项荟萃分析纳入18项随机对照临床研究，以奥美拉唑20mg为对照，评估埃索美拉唑40mg与兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg或雷贝拉唑20mg治疗反流性食管炎的4周与8周愈合率1一项荟萃分析纳入12项随机对照临床研究，比较埃索美拉唑40mg与兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg与40mg、泮托拉唑40mg以及雷贝拉唑20mg治疗重度食管炎的4周与8周疗效2无雷贝拉唑2

27、0mg治疗重度糜烂性食管炎的已发表临床研究证据，因证据不充分未纳入评估2小结 l GERD患者多因为严重症状就诊，须快速有效缓解症状l 内镜下阴性患者也会出现严重症状，极大损害患者生活质量，其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症l 强效药物治疗的“Step down”策略是胃食管反流病的标准治疗：初始处方最有效药物，然后递减至最低有效剂量以达到症状控制的目标l 耐信强效持久抑酸，快速改善症状，为GERD治疗优选耐信简明处方信息药品名称通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片适应症胃食管反流性疾病(GERD)-反流性食管炎的治疗-已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗-GERD的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合-防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发需要持续NSAID治疗的患者-与使用(非甾体抗炎药)NSAID治疗相关的胃溃疡治疗用法用量胃食管反流性疾病(GERD)-反流性食管炎的治疗40mg，每日一次，连服四周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg，每日一次。-GERD的症状控制没有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时