急性肾衰病人的护理 课件

1、急性肾衰竭病人的护理成都市第二人民医院ICU 沈鹏2021-11-29 生成尿液，排泄代谢产物调节水电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能: 肾素、前列腺素、激肽等调节血压 促红细胞生成素 刺激骨髓造血) 活性VitD调节钙磷代谢 内分泌激素胰岛素、胃肠激素等的降解场所肾脏的生理功能目录急性肾衰竭的定义与分类急性肾衰竭的病因与病理生理急性肾衰竭的临床表现与分期急性肾衰竭的辅助检查与诊断急性肾衰竭的治疗措施与预防急性肾衰竭的护理与健康教育定义急性肾功能衰竭acute renal failure，ARF是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率GFR明显降低所致的进行性氮质血症

2、，水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身各系统病症为临床表现的一组综合征。 诊断标准：KDIGO指南共识48h内，血肌酐(Scr)升高超过26.5mol/L；Scr确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/Kg/h，且持续6h以上。 AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006疾病病因谱的变化 兴旺国家医院获得性ARF发病率增加。 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍。 ICU的ARF发病率最高。发病率：无确切数据，100/

3、10万区域性统计死亡率：总体死亡率50%左右面临的挑战，重在预防、正确诊断、早期治疗ARF流行病学重症病人主要器官功能损伤的发生率Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 20211肾前性 1血容量缺乏 2心输出量减少2肾实质性 1急性肾小管坏死 2急性肾间质病变 3肾小球和肾小血管疾患3肾后性 多见于急性尿路梗阻时疾病分类肾前性肾 性肾后性有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丧失血容量的相对缺乏(动脉容量缺乏 紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常 血管性 动脉炎 高血压急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎急性间质性肾炎

4、 药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. 疾病病因病理生理肾前性急性肾衰竭由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注缺乏引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。病理生理肾性急性肾衰竭 按发病原因，病理改变可表现为：1.肾血管疾病：动

5、脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；2.肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；3.肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；4.急性间质性肾炎：常由各种药物过敏反响所致；5.缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等。肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据2021年病理生理肾后性急性肾衰竭 见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。临床表现1. 尿

6、量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿尿量400ml/d或无尿尿量12ml/min可以考虑停止肾脏替代，20ml/min可以停止肾脏替代；c要有“撤机程序：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式；d建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率。(3)肾脏替代治疗剂量和方案a开始治疗前必需有治疗剂量的处方，并通过监测各项指标来指导后续的治疗处方，电解质、酸碱和液体平衡应当个体化；b急性肾损伤时Kt/V 应到达 周；cCVVH置换量至少20-25ml/kgh，并强调个体化；d特殊情况下要增加置换量，如脓毒症、高分解代谢等；e为使患者治疗充分，可改变或联合使用不同的RRT方式。(4) 缓

7、冲碱a推荐使用碳酸氢盐置换液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；b无禁忌证者可以使用枸橼酸抗凝，并替代碳酸氢盐碱基；c透析液和置换液要求无菌，到达甚至超过AAMI美国医疗仪器促进协会标准，以减少脓毒症的发生。(5) 血管通路a建议急性肾衰竭患者采用无套囊、无隧道的透析导管，更甚于有隧道的导管；b急性肾衰竭患者采用静脉通路建立血管通路时，首选右侧颈内静脉；次选股静脉；第三选择为左颈内静脉；最后选择锁骨下静脉；c推荐超声引导下置入透析导管；d推荐在颈内静脉和锁骨下静脉置管后、导管使用之前立即行胸部平片检查；e建议急性肾衰竭患者肾脏替代治疗时置入无隧道的透析导管后，不

8、要在皮肤局部使用抗生素。5 抗凝剂：根据患者使用抗凝剂潜在的风险和收益决定抗凝治疗方案1无出血风险和凝血异常，也未全身抗凝者，可使用抗凝剂a) 间歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝b) 无禁忌征的患者连续性肾脏替代治疗：推荐局部枸橼酸抗凝，不推荐普通肝素c) 连续性肾脏替代治疗有枸橼酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝2有出血倾向不能用抗凝剂者a) 无禁忌征的患者建议使用局部枸橼酸抗凝b) 不要用局部肝素抗凝3肝素诱导的血小板减少的患者(HIT)：推荐使用直接血凝酶抑制剂抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那肝素或磺达肝素)，不推荐普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制剂。疾病预防院内：

9、对于各种原因进入医院救治的患者，不管是接受药物保守治疗、手术治疗，还是需要进行造影等检查，都要警惕到可能导致急性肾衰竭的诱因并采取有效的预防措施，加强监测，这是预防急性肾衰竭发生的最有效的方法。院外：应防止随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分中药等。当出现少尿、浮肿等病症时，应及时至医院就诊。疾病护理 对急性肾衰竭早期患者，应给予适当的心理护理，解释各种疑问，恰当解释病情，用成功的病例鼓励患者；为患者创造安静、整洁、舒适的治疗环境；保证充足的睡眠，每天在8小时以上。加强皮肤护理，保持皮肤完整，以减少感染因素。嘱患者常洗澡勤换内衣，修剪指(趾)甲；帮助患者选择无刺激或刺激性小的洗护用品。

10、 在疾病不同阶段，实施不同的护理对策。疾病护理：少尿期1卧床休息：绝对卧床休息，保持环境安静以降低新陈代谢，减轻肾脏负担。2饮食：尽量利用胃肠道补充营养，可进食清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白饮食，如牛奶、鱼。少食动物内脏和易过敏的食物等；并酌情限制水分、钠盐和含钾食物摄入。3维护体液平衡：准确记录24小时出入量，每日测体重，以了解水分潴留情况；严格控制补液的量和速度。4预防感染：口腔护理24次/日，定时翻身拍背，保持皮肤清洁，减轻瘙痒不适。昏迷或尿失禁患者予留置导尿，定时予1：1000呋喃西林冲洗会阴2次/日，更换引流袋1次/日。5病情观察：持续心电监护，定时测量体温、血压等生命体征

11、。密切观察血生化各项指标的动态变化，及时发现水、电解质紊乱。及时留验各种尿标本、及时送检。注意意识状态的改变，发现意识混乱或抽搐现象时，应保护患者的平安。疾病护理：多尿期1可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。2准确记录24小时出入量，补充适量液体，保持液体出入平衡。3监测生化指标动态变化，及时发现水电解质紊乱。4给予高糖、高维生素、高热卡食特。尿量3000ml/d,可多食含钾食物，如桔子、榨菜等。5增加机体抵抗力，预防感染。健康教育1.感冒、发热、头痛、呕吐、腹痛、腹泻等疾病时，不要乱投医，也不要自行服药，应到正规医院就诊，在医生指导下进行治疗。2.在服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤发痒、尿色发红等表现时，要立即停用该药，并及时就诊。3.因治疗疾病的需要使用可能对肾脏有损害的药物时如庆大霉素、丁胺卡那霉素、万古霉素等，要定时复查肾功能、监测尿量的变化。4.并非所有急性肾衰竭都会出现少尿，但出现少尿时那么一定要适当限制水分和盐的摄