咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难病理治疗

1、常见病症 咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难广州医学院护理学院 刘 辉咳嗽与咳痰目的要求1、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问诊的要点；2、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制；3、了解咳嗽与咳痰的主要病因。一概念咳嗽cough是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。咳痰expectoration是气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作。二原因与发生机制1、咳嗽呼吸道疾病：全身感染；心血管疾病中枢神经因素；2、咳痰 三临床表现1、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：2、咳嗽的时间和规律3、咳嗽的音色4、痰的性质和量注意正常人很少有痰；急性呼吸道炎症时痰量较少；痰量增多：支

2、气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；感染化脓时，痰液静止后可分3层：上层泡沫、中层黏液、下层为脓块。1、咳嗽的性质干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管肿瘤等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。 3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音卑微或

3、无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。4、痰的性质和量黏液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘浆液性痰：肺水肿；脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染；血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管或血液渗入肺泡；铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。 四问诊要点1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；2、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、睡眠的关系；3、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。4、能否有效咳嗽与咳痰；5、咳嗽、咳痰对功能型态的影响；6、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。1、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦2、睡眠与休息功能型态：

4、3、压力与压力应对功能型态：疼痛五相关护理诊断1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳嗽无力有关。2、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽营养摄入缺乏有关。3、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。4、潜在并发症：自发性气胸。咯 血目的要求1、掌握咯血的临床表现及问诊要点。 2、熟悉咯血的发生机制3、了解咯血的病因。咯血hemoptysis 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 。喉一定义口腔与鼻咽部呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别 二病因与发生机制1、支气管疾病支气管内膜结核2、肺部疾患肿瘤、肺结核3、心血管疾病二尖瓣狭窄、肺堵塞、左心衰、肺淤血等4、全身性疾病

5、：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。支气管疾病： 支气管扩张症 支 气 管 肺 癌肺部疾病：肺结核肺 炎 心血管疾病： 二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 血液病：支 气 管 疾 病 损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂 发 病 机 制：毛细血管通 透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂 肺 部 疾 病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病1、咯 血 量 的 估 计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100150ml 大量咯血：每日咯血量500ml为大咯血或一次咯血30050

6、0ml 三临床表现2、咯 血 的 颜 色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌3、伴 随 症 状发热胸痛呛咳脓痰皮肤粘膜出血黄疸 四问诊要点1、与咯血相关的疾病史或诱发因素2、确认是否咯血：与鼻出血、口腔出血、呕血鉴别3、咯血量、颜色、性状、持续时间，判断严重程度及原因；4、并发症；5、对功能性健康型态的影响：压力与应对型态 咯血和呕血的鉴别 咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化 肺癌、肺炎、心脏病 食管胃底静脉曲 病症 喉部痒感胸闷

7、咳嗽 上腹不适恶心呕吐出血方式 咯出 呕出可喷射状混有物 痰、泡沫 食物残渣胃液PH 硷性 酸性黑便 无，咽下可有 有，呕吐停止后持续数日痰性状 痰中带血，持续数日 无痰五相关护理诊断1、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。3、焦虑：与咯血不止有关。4、恐惧：与咯血不止有关。5、体液缺乏：与大量咯血所致循环血量缺乏有关。发 绀 目的要求1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。 2、熟悉发绀的病因。3、了解发绀的发生机制。 一概念 发绀cyanosis 指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。二发

8、生机制发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。三病因与临床表现1、血液中脱氧血红蛋白增多真性发绀中心性发绀:表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中复原血红蛋白增多。心性发绀：见于发绀型先天性心脏病及心力

9、衰竭。机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，复原血红蛋白增多；气体交换障碍。周围性发绀(淤血、缺血性、周围毛细血管收缩 )发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。发绀部位皮肤是冷的，按摩或加温使皮肤变暖，发绀可消失。混合性发绀2、异常血红蛋白血症药物或化学中毒、先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症：特点：急骤出现、暂时性、病情危重、氧疗不减轻、注射亚甲蓝或大量维生素C减轻。 四问诊要点1、有无与发绀相关的疾病和药物2、发绀的特点3、发绀对功能形态的影响活动与运动型态压力与应对型态五相关的护理诊断1、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关。2、气体交

10、换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。3、低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。4、焦虑/恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关。 呼吸困难 目的要求1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。3、了解呼吸困难的病因。 男性,68岁,因突发气短1天入院。查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。病 案 一概念 呼吸困难dyspnea)： 患者主观感到空气缺乏、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。 端坐呼吸 二、病因 气道阻塞 肺部

11、疾病1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍2、循环系统疾病3、中毒4、神经精神疾病5、血液病三、发生机制与临床表现通气功能障碍通气/血流比例失调弥散功能障碍三因素相互影响，可同时存在1、肺源性呼吸困难2、心源性呼吸困难3、中毒性呼吸困难4、神经精神性呼吸困难5、血液源性呼吸困难 1、肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和或二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难吸气显著费力三凹征three depression sign)干咳、高调吸气性喉鸣见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加

12、。 呼气性呼吸困难主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。 混合性呼吸困难主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺堵塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。 2、心源性呼吸困难 主要由左心功能不全和或右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。 左心功能不全左心衰的根底病因；呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼吸。肺底部

13、出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰强心剂、利尿剂、血管扩张有效心源性哮喘cardiac asthma：急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种呼吸困难叫心源性哮喘。 右心功能不全由于体循环淤血所致。程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病，或由左心衰开展而来。右心衰出现呼吸困难的机制右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢。血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢。淤血性肝肿大、腹腔

14、积液和胸腔积液使呼吸运动减弱，肺交换面积减少。 3、中毒性呼吸困难代谢性酸中毒尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。 酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。药物中毒有用药史吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药；呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes呼吸潮式呼吸 Biots呼吸间停呼吸。 4、神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内压和供血减

15、少的刺激，使呼吸变为慢而深，常伴有呼吸节律的改变抽泣样呼吸、吸气突然停止等。精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。5、血源性呼吸困难由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中枢也可使呼吸加快。五问诊要点1、相关疾病史及诱因；2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；4、诊断、治疗与护理经过。六可能的护理诊断1、活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。2、气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起的有效肺组织减少、肺弹