肾脏风湿免疫科诊疗指南培训讲学

1、肾脏风湿免疫科诊疗指南l原发性原发性NSNS常见病理类型：常见病理类型： MCD MCD、MNMN、FSGSFSGS、MSPGNMSPGN（IgANIgAN与非与非IgAIgA肾肾病）、病）、MPGNMPGN，是制定治疗方案的重要依据。，是制定治疗方案的重要依据。难治性难治性NSNS包括激素依赖（治疗有效，减量包括激素依赖（治疗有效，减量过程或停药过程或停药2 2周内复发周内复发2 2次）和激素抵抗次）和激素抵抗（足量激素（足量激素8-128-12周无效）。周无效）。l NS NS常见并发症：常见并发症： 1 1、感染；、感染； 2 2、血栓栓塞病；、血栓栓塞病； 3 3、急性肾损伤；、急性肾

2、损伤； 4 4、代谢紊乱。、代谢紊乱。二、必检项目二、必检项目 1 1、血、尿、粪常规、血、尿、粪常规+ +隐血；隐血； 2 2、2424小时尿蛋白、小时尿蛋白、uMAuMA、1 1- - M M、尿蛋白、尿蛋白/ /肌酐；肌酐； 3 3、尿酶和尿本、尿酶和尿本- -周氏蛋白；周氏蛋白； 4 4、血糖、血脂及生化；肝、肾功能；、血糖、血脂及生化；肝、肾功能； 5 5、血清蛋白电泳、免疫功能、甲状腺功能；、血清蛋白电泳、免疫功能、甲状腺功能； 6 6、 ESR CRP ESR CRP； ANA ANA； 7 7、病毒指标；、病毒指标； 8 8、凝血功能；、凝血功能； 9 9、心电图；、心电图；

3、10 10、胸片；、胸片； 11 11、泌尿系彩超、肝胆彩超；、泌尿系彩超、肝胆彩超； 三、可选项目三、可选项目 1 1、纤溶二项；、纤溶二项； 2 2、2424小时尿尿酸；小时尿尿酸； 3 3、眼底检查；、眼底检查； 4 4、肿瘤指标；、肿瘤指标； 5 5、糖尿病、糖尿病3 3项和糖耐量、胰岛素释放试验；项和糖耐量、胰岛素释放试验； 6 6、ENAENA谱和抗心磷脂抗体；谱和抗心磷脂抗体； 7 7、血管炎、血管炎5 5项；项； 8 8、感染指标；、感染指标； 9 9、其他影像学检查、其他影像学检查四、处理原则四、处理原则 1 1、病因和诱因治疗、病因和诱因治疗 2 2、对症支持治疗：休息、低

4、盐饮食、利尿、对症支持治疗：休息、低盐饮食、利尿、 降压、降压、ACEI/ ARBACEI/ ARB等等 3 3、并发症治疗：控制感染；抗凝、抗、并发症治疗：控制感染；抗凝、抗 血小板；降脂；防治肾损伤。血小板；降脂；防治肾损伤。 4 4、免疫抑制剂应用。、免疫抑制剂应用。 5 5、肾活检指征：儿童、青少年单纯型、肾活检指征：儿童、青少年单纯型NSNS， 先治后穿；其他原则上先穿再治。先治后穿；其他原则上先穿再治。 五、原发性五、原发性NSNS免疫抑制剂分型治疗方案免疫抑制剂分型治疗方案 MCDMCD（成人）（成人）（一）初发（激素标准方案）（一）初发（激素标准方案） 泼尼松（龙）泼尼松（龙）

5、1 mg/kg.d1 mg/kg.d（60mg/d60mg/d），），4-84-8周（最长周（最长1616周），完全缓解周），完全缓解2 2周后减量，每周后减量，每2 2周减原剂量周减原剂量10%10%至至5-10 mg/d5-10 mg/d，维持，维持6-96-9个月。个月。（二）难治性（二）难治性NSNS（激素依赖或抵抗）（激素依赖或抵抗） 1 1、足量激素、足量激素 + + 环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX） 激素同标准方案，激素同标准方案，CTX 2 mg/kg.dCTX 2 mg/kg.d，共，共6-8g6-8g，最多不超过，最多不超过12 g12 g。 2 2、小剂量激素、小剂量激

6、素 + + 环孢素环孢素A A（CSACSA）或他克莫司（）或他克莫司（FK506FK506） 泼尼松（龙）泼尼松（龙）0.5 mg/kg.d 4-80.5 mg/kg.d 4-8周，减量维持。周，减量维持。 CSACSA：2-4 mg/kg.d2-4 mg/kg.d分两次口服，血药谷浓度分两次口服，血药谷浓度80-150ng/ml80-150ng/ml，4-64-6个月减个月减 量，量，0.5mg/kg.d/1-20.5mg/kg.d/1-2月减至月减至1-1.5 mg/kg.d1-1.5 mg/kg.d维持，总疗程维持，总疗程1-21-2年。年。 FK506 0.05-0.1 mg/kg.

7、dFK506 0.05-0.1 mg/kg.d分两次服，血药谷浓度分两次服，血药谷浓度5-10ng/ml5-10ng/ml，4-64-6个月减个月减 量维持，总疗程量维持，总疗程1-21-2年。年。 3 3、吗替麦考酶酯（、吗替麦考酶酯（MMFMMF） MMF 0.5-1.0 g/MMF 0.5-1.0 g/次，日次，日2 2次口服，次口服，3-63-6个月减量，疗程个月减量，疗程1-21-2年。年。 4 4、来氟米特（、来氟米特（LFLF） 50mg/d50mg/d3d3d，20mg/d20mg/d口服，疗程口服，疗程1-21-2年年MCDMCD（儿童）（儿童）（一）初发（一）初发MCDMC

8、D 泼尼松（龙）泼尼松（龙）2 mg/kg.d2 mg/kg.d（60mg/d60mg/d），至少），至少4-64-6周，以后隔日顿服周，以后隔日顿服4 4周周 减量，每月减隔日剂量的减量，每月减隔日剂量的25%25%，总疗程，总疗程6 6月。月。（二）复发（二）复发MCDMCD 泼尼松（龙）泼尼松（龙）2 mg/kg.d2 mg/kg.d（60mg/d60mg/d）至完全缓解）至完全缓解3 d3 d，后改隔日顿，后改隔日顿 服至少服至少4 4周减量同初发周减量同初发MCDMCD方案。方案。（三）激素依赖（三）激素依赖MCDMCD 激素激素 + + 细胞毒药物细胞毒药物 泼尼松（龙）泼尼松（龙

9、）2 mg/kg.d2 mg/kg.d（60mg/d60mg/d）至完全缓解）至完全缓解3 d3 d，改隔日顿服，改隔日顿服 至少至少3 3个月，减量至最低有效量维持，期间发生感染可改为每日顿服，个月，减量至最低有效量维持，期间发生感染可改为每日顿服， 以减少复发风险。以减少复发风险。 1 1、CTX 2 mg/kg.dCTX 2 mg/kg.d口服口服8-128-12周，最大累积量周，最大累积量168 mg/kg168 mg/kg 2 2、CSA 2-4mg/kg.dCSA 2-4mg/kg.d、FK506 0.05-0.1 mg/kg.dFK506 0.05-0.1 mg/kg.d分两次口

10、服，分两次口服，4-64-6月减量疗月减量疗 程至少程至少1 1年。年。 3 3、MMF1.2 g/m2.dMMF1.2 g/m2.d，分两次口服，疗程，分两次口服，疗程1 1年。年。 左旋咪唑左旋咪唑2-2.5 mg/kg2-2.5 mg/kg，隔日口服，疗程至少，隔日口服，疗程至少1 1年。年。（四）激素抵抗（四）激素抵抗MCDMCD 1 1、小剂量激素（、小剂量激素（0.5 mg/kg0.5 mg/kg）+ CSA+ CSA或或FK506FK506 2 2、大剂量激素（、大剂量激素（2 mg/kg2 mg/kg）+ MMF+ MMF 3 3、ACEI/ ARBACEI/ ARB FSGS

11、（一）免疫抑制治疗指征（一）免疫抑制治疗指征 临床表现为临床表现为NSNS的特发性的特发性FSGSFSGS （二）初发的（二）初发的FSGSFSGS 1. 1.足量激素足量激素CTX CTX 泼尼松（龙）泼尼松（龙）1 mg/kg.d1 mg/kg.d（60mg/d60mg/d）8-168-16周渐减量周渐减量0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d，维持，维持6-86-8周再减停。疗程周再减停。疗程9 9个月，在激素撤减个月，在激素撤减过程中加用过程中加用CTXCTX，以防止复发。，以防止复发。 2. 2.小剂量激素小剂量激素 + CSA + CSA或或FK506FK506 泼尼松（龙）泼尼

12、松（龙）0.15-0.5 mg/kg.d0.15-0.5 mg/kg.d口服，直至完全缓解减停。口服，直至完全缓解减停。 CSA 2-4 mg/kg.d CSA 2-4 mg/kg.d 分两次口服（谷浓度分两次口服（谷浓度 80-150 mg/ml 80-150 mg/ml）4-6 4-6 个月有效减量，每个月有效减量，每1-21-2月减月减0.5 mg/kg.d0.5 mg/kg.d，至，至1-1.5 1-1.5 mg/kg.dmg/kg.d，维持，维持1-21-2年。年。 FK506 0.05-0.1 mg/kg.dFK506 0.05-0.1 mg/kg.d，分两次口服，谷浓度，分两次口

13、服，谷浓度5-10 5-10 mg/mlmg/ml，4-64-6个月减量维持，疗程个月减量维持，疗程1-21-2年，肾毒性较年，肾毒性较CSACSA小。小。 （三）复发（三）复发FSGSFSGS 同初发治疗方案。同初发治疗方案。（四）激素抵抗（四）激素抵抗 FSGS FSGS1.1.小剂量激素大剂量小剂量激素大剂量CSACSA CSA 3-5mg/Kg.d CSA 3-5mg/Kg.d，分两次口服，至少，分两次口服，至少4-64-6月，有效谷浓度（月，有效谷浓度（100-100-200mg/ml200mg/ml），维持至少），维持至少1212个月再缓慢减量。个月再缓慢减量。 泼尼松龙泼尼松龙0

14、.15mg/Kg.d0.15mg/Kg.d联合治疗。联合治疗。2.MMF2.MMF激素激素 MMF1-2g/dMMF1-2g/d分两次口服，分两次口服，3-63-6个月减量，疗程个月减量，疗程1-21-2年，联合激素治年，联合激素治疗。疗。MN（一）除外继发性（一）除外继发性MNMN HBV HBV相关肾炎、相关肾炎、SLESLE、肿瘤、肿瘤、HCVHCV相关肾炎、相关肾炎、SSSS、I I型糖尿病、型糖尿病、 重金属重金属 中毒、中毒、NSAIDSNSAIDS、甲状腺疾病。、甲状腺疾病。（二）非免疫抑制剂治疗（二）非免疫抑制剂治疗 1. 1.控制血压目标：控制血压目标：125/75mmHg1

15、25/75mmHg，首选，首选ACEI/ARBACEI/ARB。 2. 2.调脂治疗：他汀类药物。调脂治疗：他汀类药物。 3. 3.抗凝治疗：抗凝治疗： （1 1）ALBALB25g/L,25g/L,存在额外血栓风险：首先应用低分子肝素钠，继之存在额外血栓风险：首先应用低分子肝素钠，继之 口服华法林行预防性抗凝治疗，监测口服华法林行预防性抗凝治疗，监测INR2-3INR2-3。 （2 2）已证实或高度怀疑血栓形成，尿激酶溶栓治疗，）已证实或高度怀疑血栓形成，尿激酶溶栓治疗，1-21-2万单位万单位/ /小时小时 持续泵注或持续泵注或1010万单位日万单位日1-21-2次静脉点滴，疗程视病情而定

16、。次静脉点滴，疗程视病情而定。 （3 3）低血栓风险者，可给予抗血小板药物预防。）低血栓风险者，可给予抗血小板药物预防。 4. 4.对症治疗：对症治疗： （1 1）休息，低盐饮食。）休息，低盐饮食。 （2 2）监测尿量、体重，调整利尿剂。）监测尿量、体重，调整利尿剂。 （3 3）大量蛋白尿，严重低蛋白血症伴高度水肿者，可给予血液净化）大量蛋白尿，严重低蛋白血症伴高度水肿者，可给予血液净化 治疗治疗 （三）免疫抑制剂治疗（三）免疫抑制剂治疗 1.1.指征：指征： （1 1）尿蛋白）尿蛋白8g/d8g/d。 （2 2）尿蛋白）尿蛋白3.5g/d3.5g/d伴肾功能减退。伴肾功能减退。 （3 3）存

17、在）存在NSNS相关严重并发症，威胁生命或影响生活。相关严重并发症，威胁生命或影响生活。 （4 4）经过）经过6 6个月非免疫治疗，尿蛋白仍持续个月非免疫治疗，尿蛋白仍持续4g/d4g/d或维持或维持 在原基线水平在原基线水平50 %50 %以上。以上。 2. 2.治疗方案：治疗方案： （1 1）足量激素）足量激素CTXCTX （2 2）小剂量激素）小剂量激素CSACSA： 泼尼松（龙）泼尼松（龙）0.15-0.5mg/Kg.d0.15-0.5mg/Kg.d，直至缓解，减量维持，疗程，直至缓解，减量维持，疗程6-126-12 个月。个月。 CSA 2-4 mg/kg.d CSA 2-4 mg/

18、kg.d 分两次口服，监测谷浓度：分两次口服，监测谷浓度：80-150mg/ml80-150mg/ml，6 6个个 月无效停用，有效在月无效停用，有效在4-84-8周内减至初始量的一半，疗程至少周内减至初始量的一半，疗程至少1 1年以上年以上 注意：注意：病理存在肾小管萎缩，间质纤维化者慎用该方案。病理存在肾小管萎缩，间质纤维化者慎用该方案。 （3 3）FK506 0.05-0.075 mg/kg.dFK506 0.05-0.075 mg/kg.d，分两次口服，血药浓度，分两次口服，血药浓度5-10mg/ml5-10mg/ml， 6 6个月无效停用，有效减量，疗程至少个月无效停用，有效减量，疗

19、程至少1 1年以上，可用于激素有禁忌年以上，可用于激素有禁忌 症的症的MNMN，注意监测血糖。，注意监测血糖。 （4 4）雷公藤多苷（）雷公藤多苷（TWTW）+ + 中等量激素中等量激素 TW 60-90 mg/dTW 60-90 mg/d，分次服用，分次服用，3-63-6个月减量维持。个月减量维持。 泼尼松（龙）泼尼松（龙）0.5 mg/kg.d0.5 mg/kg.d，8 8周逐渐减量至周逐渐减量至10mg/d10mg/d维持维持1 1年。年。 （5 5）小剂量激素）小剂量激素+ +雷公藤（雷公藤（30-60mg/d30-60mg/d）+ +他克莫司（他克莫司（1.0g/d1.0g/d） M

20、PGN（一）除外继发性（一）除外继发性MPGNMPGN：如：如HCVHCV相关肾炎、相关肾炎、SLESLE、 冷球蛋白血症、肿瘤冷球蛋白血症、肿瘤（二）（二）MMFMMF或或CTX + CTX + 小剂量激素，疗程小剂量激素，疗程6 6个月个月 附：来氟米特（附：来氟米特（LEFLEF）联合激素：可试用于难治性肾）联合激素：可试用于难治性肾病综合征，尤其是病综合征，尤其是MCDMCD、IgANIgAN、MNMN一、概述：一、概述： IgA IgA肾病是以肾小球系膜区肾病是以肾小球系膜区IgAIgA沉积为特征的慢性沉积为特征的慢性肾脏病，分为原发和继发两大类。原发性肾脏病，分为原发和继发两大类。

21、原发性IgAIgA肾病肾病临床表现多样，病理类型复杂，治疗方案不一，临床表现多样，病理类型复杂，治疗方案不一，但大都是慢性进展过程，其中但大都是慢性进展过程，其中20%20%经经1010年进展至终年进展至终末期肾病。诊断末期肾病。诊断IgAIgA肾病首先应除外继发性肾病首先应除外继发性IgAIgA肾肾病，常见病因有过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬病，常见病因有过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、化、SLESLE、ASAS、RARA、银屑病及炎性肠道病等。、银屑病及炎性肠道病等。二、必查与可选项目同肾病综合征二、必查与可选项目同肾病综合征三、治疗原则三、治疗原则（一）首先除外继发性（一）首先除外继发性I

22、gAIgA肾病肾病（二）根据患者（二）根据患者蛋白尿、血尿、肾功能及病理类型蛋白尿、血尿、肾功能及病理类型进行进行 疾病进展风险评估，决定和调整治疗方案。疾病进展风险评估，决定和调整治疗方案。四四 治疗方案治疗方案（一）反复肉眼血尿，肾功正常，病理类型轻微。（一）反复肉眼血尿，肾功正常，病理类型轻微。 1. 1.控制感染。控制感染。 2. 2.如反复扁桃体炎，可考虑手术切除。如反复扁桃体炎，可考虑手术切除。（二）无症状尿检异常。（二）无症状尿检异常。 1. 1.尿蛋白尿蛋白 1g/d 1g/d，肾功能正常，病理类型轻微，肾功能正常，病理类型轻微 给予给予ACEI/ARBACEI/ARB降尿蛋白

23、治疗，血压目标降尿蛋白治疗，血压目标130/80mmHg130/80mmHg。 2. 2.尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，肾功能正常，病理类型不重，肾功能正常，病理类型不重 ACEI/ARB ACEI/ARB渐加至最大耐受量，目标：尿蛋白渐加至最大耐受量，目标：尿蛋白1g/d1g/d，血压，血压125/75mmHg125/75mmHg。 3. 3.经过经过3-63-6月优化治疗，尿蛋白仍持续月优化治疗，尿蛋白仍持续1g/d1g/d 给予激素治疗，泼尼松（龙）给予激素治疗，泼尼松（龙） 0.6-1mg/Kg.d 0.6-1mg/Kg.d，4-84-8周减量，病程周减量，病程6-126-12 个月。

24、个月。 4. 4.尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，伴肾功能损害，或病理类型不良，即具有疾病进展风，伴肾功能损害，或病理类型不良，即具有疾病进展风 险，激素细胞毒药物险，激素细胞毒药物(LEF.MMF.CTX)(LEF.MMF.CTX)干预干预 ( (三）肾病综合征或大量蛋白尿三）肾病综合征或大量蛋白尿 1. 1.激素细胞毒药物激素细胞毒药物 2.ACEI/ARB 2.ACEI/ARB 3. 3.抗凝抗血小板药物。抗凝抗血小板药物。（四）肾功能快速进展（四）肾功能快速进展 1. 1.查找并纠正诱因：感染、脱水、药物、恶性高血压、低血压。查找并纠正诱因：感染、脱水、药物、恶性高血压、低血压。 2.

25、2.病理类型，新月体肾炎、重度增殖病变、毛细血管袢坏死、弥漫间病理类型，新月体肾炎、重度增殖病变、毛细血管袢坏死、弥漫间 质炎症。质炎症。 甲泼尼龙甲泼尼龙0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，连续冲击，连续冲击3 3天，随后常规激素细胞毒药物天，随后常规激素细胞毒药物（五）肾功能严重损害（五）肾功能严重损害（ScrScr442umol/L442umol/L） 肾脏体积缩小，病理类型弥漫硬化病变。肾脏体积缩小，病理类型弥漫硬化病变。 慢性肾衰一体化治疗：营养治疗，控制血压，调整血脂，处理并发症。慢性肾衰一体化治疗：营养治疗，控制血压，调整血脂，处理并发症。一、概述一、概述 过敏性紫癜常累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏，引起肾损过敏性紫癜常累及皮肤、胃肠