神经源性膀胱科内讲课

1、神经源性膀胱解剖l逼尿肌尿道括约肌l内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。 膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。下降。l外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱正常的膀胱-尿道功能尿道功

2、能贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质: 允许 & 注意力脑干: 开关和协调T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿S2-4: 副交感神经纤维: 排尿S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B: B: 交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现

3、排尿ABC贮尿期贮尿期( 副交感神经纤维副交感神经纤维)(内括约肌内括约肌 )(外括约肌外括约肌 )(交感神经纤维交感神经纤维)(抑制副交感的效应抑制副交感的效应) Ach（躯体神经）（躯体神经）逼尿肌逼尿肌神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）l定义l一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍（即储尿和或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。病因l外周神经病变l糖尿病、盆腔手术、感染性疾病、椎间盘疾病l中枢神经系统病变l神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、脊髓S2-4损伤l下尿路的神经控制丧失

4、l逼尿肌松弛l尿道外括约肌松弛l膀胱颈机制存在l大膀胱l尿失禁逼尿肌-括约肌：储水球囊和水龙头的关系尿失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低 骶丛损伤骶丛损伤尿失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋尿潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增

5、高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋l神经源性膀胱 分类治疗l首要目标l保护上尿路功能（保护肾脏功能）l确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。l次要目标l恢复部分恢复下尿路功能l提高控尿排尿能力，减少残余尿量l预防泌尿系感染，提高患者生活质量治疗核心要素治疗核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压! ! 避免肾脏返流避免肾脏返流! !没有感染没有感染+ +没有漏尿没有漏尿 安全？安全？清洁导尿技术清洁导尿技术饮水制度饮水制度+ +膀胱训练膀胱训练药物处理药物处理神经源膀胱功能重塑核心措施l明确膀胱容量-压力关系l确定储尿/排尿的障碍l有的放矢,处理障碍保守治疗方法l手法排

6、尿(特殊情况下可选)lCrede手法lValsalva排尿l扳机点排尿保守治疗方法l康复训练（推荐）l行为训练l盆底肌功能训练l盆底电刺激l生物反馈保守治疗方法l口服药物l治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物 M受体阻断剂(高度推荐)l治疗逼尿肌收缩无力的药物 对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选）l降低膀胱出口阻力的药物 受体阻滞剂（推荐）l增加膀胱出口阻力的药物 目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全保守治疗方法l导尿治疗l间歇导尿（高度推荐）l留置导尿（急性期短期留置推荐，长期留置可选）l膀胱造瘘（可选）l外部集尿器（可选）l腔内药物灌注治疗（可选）l神经电

7、刺激 膀胱腔内电刺激（推荐） 胫神经电刺激（不推荐）手术治疗l扩大膀胱容量的术式lA型肉毒毒素膀胱壁注射术（高度推荐）l自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）（推荐）l肠道膀胱扩大术（高度推荐）手术治疗l增加尿道控尿能力的术式l尿道吊带术（推荐）l人工尿道括约肌植入术（推荐）33l增加膀胱收缩力的术式 骶神经前根刺激术（SARS） （配合骶神经后根完全性切断术） 逼尿肌成形术（可选）手术治疗34l降低尿道阻力的术式 A型肉毒毒素尿道括约肌注射术 尿道外括约肌切断术 膀胱颈切开术 尿道支架置入术手术治疗35l同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式 骶神经后根切断+骶神经前根刺激术（SDAF+SARS） 骶神经

8、调节术手术治疗膀胱再训练l根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。l行为技巧l反射性排尿训练l代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、l肛门牵张训练l盆底肌训练逼尿肌过度活动（DO）的治疗策略l抑制DO的保守治疗方法：行为训练、盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈、口服抗胆碱能药物、膀胱腔内药物灌注等。l在积极治疗原发疾病的基础上，推荐采用包括行为治疗及药物治疗在内的联合治疗。高度推荐M受体阻断剂为代表的抗胆碱能药物治疗神经源性DO。l对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈等措施。l口服M受体阻断剂治疗无效可使用膀胱腔内灌注抗胆碱能药物、RTX等。l经保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化的患者高度推荐应用A型肉毒毒素（BTX-A）膀胱壁注射术、推荐应用自体膀胱扩大术。lDO合并膀胱顺应性极差（膀胱壁严重纤维化、膀胱挛缩）的患者高度推荐应用肠道膀胱扩大术。l骶神经调节对部分神经源DO有效，可选择使用。上述治疗措施因抑制DO造成的残余尿增多问题可以由间歇导尿解决。低顺应性膀胱的治疗策略l膀胱顺应性降低是导致上尿路损毁的重要危险因素，所有治疗措施均应以将膀胱压力控制在安全范围内