食管上段癌根治术胃代食管全喉全下咽切除术围手术期的护理

1、食管上段癌根治术胃代食管全喉全下咽切除术围手术期的护理颈部食管癌累及下咽 以前由于颈咽段食管癌发现是多为晚期，而且解剖关系复杂，手术难度大，术后并发症多，多采用放疗或化疗。由于肿瘤易累及喉及气管，引起气道及食管阻塞，放疗化疗效果不佳，平均生存时间约5个月。 而现在采用“食管上段癌根治术（胃代食管）+全喉全下咽切除术”既保留了正常的胃肠功能，还提高了患者的生活质量及5年生存率。病例1015床 何锦标 男 55岁 患者进食疼痛不适四月余，无恶心呕吐，无吞咽困难，无声引嘶哑呛咳，当时未就诊，后外院体检PET-CT示食管癌累及喉部。为进一步治疗于2014-8-9收住入院。初步诊断：颈部食管癌累及下咽部

2、。于2014-8-18在全麻下行“食管上段癌根治术（胃代食管）全喉全下咽切除术+颈淋巴结清扫术+气管造瘘术”。术后诊断颈部食管癌累及下咽部术前护理1. 心理护理：做好患者及家属的安慰，解释工作，关心，体贴患者，满足其合理需求，解释好术后气管切开及不能说话的情况，教会病人简单的手势，备好写字板鼓励病人以良好的心理状态迎接手术。2. 出现局部突然肿胀，呼吸极度困难，脉搏增快等症状时，应考虑肿瘤坏死出血压迫气管，需及时通知医生，并立即做好救治准备。3. 保持口腔清洁：术前每日用药液漱口34次减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。4. 营养补充，改善全身状

3、况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。术后护理问题及并发症清理呼吸道无效疼痛营养失调 导管脱落的危险有窒息的危险语言沟通障碍自我形象的紊乱咽瘘出血感染术后护理 与其他患者不同，此类患者失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。 1.基础护理 1）给予持续低流量吸氧2L/min 2）给予心电监护，严密监测生命体征 3）给予床栏保护，防止坠床 4）保持室内安静，清洁，定是开窗通风，控制人流量，定期用紫外线消毒，保持室温在22度左右。 5）手术当日平卧位，术后第一天取半卧位，能使头颈部的静脉回流顺利，可减少切口的充

4、血和渗血，还可以使膈肌下降，有利于呼吸、循环功能恢复和咳嗽、咯痰。也利于胸腔积血、积液的引流。同时要注意避免颈部活动，减少吻合口张力。术后护理 2伤口的观察及护理 1）观察颈部有无皮下血肿，颈部伤口有误渗血渗液，伤口纱布是否加压包扎，如果伤口有唾液或食物向皮肤外溢出，则提示有咽瘘的发生。 咽瘘发生的因素为吞咽及分泌物潴留。为了防止咽瘘的发生，应当做到： 1，术后应禁食，禁止吞咽，口腔分泌物嘱病人尽量吐出，必要时抽吸。 2，鼓励病人多漱口，早期刷牙，达到即清洁口腔又早期活动的目的。咽瘘发生前，局部常有红肿热痛，每日要注意观察切口辅料有无潮湿。如有发生应及时通知医生及时处理。咽瘘病人绝大部分能自行

5、愈合，无需术后修补。术后护理 3导管护理1.气管套管的护理：患者使用的是金属套筒，告知患者及家属保持气管套筒通畅的重要性，注意事项。适当吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂。每日更换消毒气管套筒。鼓励病人咳嗽，如分泌物干燥时，可给予气道湿化、雾化吸入、定时翻身拍背，促进痰液咳出。防止脱管，套筒系带应打死结，保持其松紧度适宜。保持气管套筒口纱布清洁、干燥，如被分泌物浸湿或受污染后要及时更换。可以在套管口覆盖两层盐水纱布以湿化空气，还可防止异物坠入气道。（术后期间患者某日自觉胸闷气促，后咳出大块痰痂，后询问病人家属是湿化气道不到位，嘱其多湿化气道。湿化液可以是抗生素加化痰液滴入套管或超声

6、雾化吸入。）术后护理2）胃管的护理：术后患者胃管接负压带，观察引流液的色质量。每日更换负压带。每日更换鼻贴，妥善固定，记录胃管安置长度，班班检查、交接。在拔出胃管前，可叫病人先进食流质，确认无咽瘘，则可拔除胃管改进半流质。（患者于8-26 拔出胃管，后无不适主诉，又与9-3留置胃管一根接负压带，至今）术后护理 3）引流管的护理：密切观察伤口有无渗血渗液。观察引流液体的性状、颜色、量，及时记录。作为拔管的依据。妥善固定，防止脱落。 （患者术后有三根颈部伤口引流管，都于8-23拔除，伤口纱布覆盖无外渗，无不适主诉，又于9-2左颈留置引流管一根接负压带。9-11拔除）术后护理 4）造瘘管护理 妥善固

7、定空肠造痿管，避免牵拉、扭曲脱出。 保持造瘘管通畅，防止堵塞，每次注入前用20- 30ml温开 水冲洗管道，注意禁止通过管道注入颗粒性药物，以防止管道堵塞。造瘘口堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因 素后用温开水加压冲洗和负压抽吸交替方法能有效疏通导管。 空肠造瘘管腹壁外端敷料每隔2天更换1次。 每日清洗造瘘口周围皮肤2次，观察造瘘口周围有无红肿， 热及胃内容物渗漏，保持周围皮肤干燥清洁，防止感染。 可采用多头腹带保护腹部切口，减少腹部张力减轻疼痛呾防 止腹部切口裂开促进伤口愈合。 鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，防止腹胀。 （患者每日造瘘管滴百普力1000ml，并给予静脉三升带营养支持）

8、术后护理5）导尿管的护理：妥善固定导尿管，尿袋不可高过耻骨联合。防止导尿管扭曲、受压、堵塞。及时倾倒尿液，记录并观察尿液的量、颜色、气味。每天2次尿道口护理。保持尿道口清洁，间歇性的试夹管，训练膀胱反射功能。（患者于8-23拔出导尿管）术后护理 4疼痛护理 教会患者起床，活动时保护头部的方法，减轻颈部伤口的张力。遵医嘱予以止痛药，禁用吗啡类止痛药物和可待因药物止咳，因其能抑制咳嗽，不利于分泌物排出。术后护理 6 心理护理：由于全喉切除患者失音终身带管，通常产生绝望、恐惧、孤独，对生活失去信心等不良心理状态。应教会患者运用笔纸交流，多给予关心体贴，尽可能满足患者生理、心理需求，以消除顾虑，正确对

9、待疾病。健康宣教 1.患者外出要随身携带安全身份卡片，并在卡片上写清楚姓名、年龄、地址、联系电话，特别注明已进行了全喉切除术，以防万一 2活动：不去人群密集，粉尘较重，空气污染明显的地方，注意劳逸结合，适当活动 ，避免过度劳累或剧烈运动，冬季注意保暖，防止上呼吸道感染，保持良好的心情，培养一些兴趣爱好，如养鱼，种花。 3保持口腔的清洁卫生，每次进食后都用温水漱口。 4教会全喉切除病人如何佩戴套管以防止气管造瘘口狭窄，并嘱病人防止便秘，保持大便通畅，定期来院复查。健康宣教 5气道造瘘口的护理气道造瘘口的护理：1）不可游泳，淋浴，盆浴水不过高。2）外出时用纱布遮挡，防止异物及冷空气进入呼吸道引起刺

10、激。3）教会患者及家属消毒换药及换管的方法，每日须清洗内套管3次。4）如发现造瘘口缩小或者呼吸困难，即使来院就诊5）每半年来院更换一次气管筒健康宣教 6发音问题 食管发音：是最经济实用的发音方法，原理是利用食管这一肌性器官的舒缩功能，吸入咽下空气进入食管，使其被动扩张形成一储气囊，然后利用食管收缩使得储气囊中气体排出，振动粘膜发出声音，为食管声。然后配合构语和共鸣器官的协调作用，形成了食管语。在生理上，食管语不用任何器械，经济简便，一劳永逸，同时避免了手术的麻烦和痛苦。患者可于胃管拔除后即可作食管发音的训练，但其不足之处是：音调低、声时短，练习时间长。健康宣教气管-食管发声：包括气管食管造瘘术

11、和气管食管发音管植入。前者采用自体静脉、下咽黏膜、气管黏膜、食管黏膜及颈部皮肤等组织在气管食管间形成通道，该手术发声效果较好，声时长，讲话连贯，不需要特殊训练，而且手术一期完成，但术后有发生食管内容物误入 气管及瘘道变窄致发声失败的并发症。后者是在气管食管间穿刺，植入发音管，可以一期或二期手术完成，发声持续时间长，接近正常言语水平，但也有发音管老化，饮水呛咳等问题。人工喉：包括机械喉和电子喉。前者即是气动人工喉，俗称小喇叭。发声时，将导管插入口腔，用罩杯罩住气管造口，气流经人工喉振动室发声，经口鼻共鸣及构音气管形成言语。后者是利用电子元件振荡产生频脉冲波电流，通过大功率放大机换能器转变声能，使发生膜发出声音。总之，人工喉实用方便，但发声单调。人工喉图片健康宣教 1.患者外出要随身携带安全身份卡片，并在卡片上写清楚姓名、年龄、地址、联系电话，特别注明已进行了全喉切除术，以防万一 2活动：不去人群密集，粉尘较重，空气污染明显的地方，注意劳逸结合，适当活动 ，避免过度劳累或剧烈运动，冬季注意保暖，防止上呼吸道感染，保持良好的心情，培养一些兴趣爱好，如养鱼，种花。 3保持口腔的清洁卫生，每次进食后都用温水漱口。 4教