围手术期抗栓治疗

1、围手术期VTE预防及抗栓治疗 based on ACCP 9based on ACCP 9thth 郭平凡 福 建 医 科 大 学 血 管 与 腔 内 血 管 外 科 研 究 室福 建 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 血 管 外 科l以“循证专家”代替“血栓专家” 强调证据，弱化专业 指南部分推荐意见强度相对减弱l指南推荐更加细化，增加了表格的数量l强调了患者的利益和意愿对抗栓策略的影响 强调了血栓预防过程中对症状性DVT和PE的预防策略l对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价l强调并增加了血栓预防的内容l增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值福建医科大学附属第一医院血管外科福

2、建医科大学附属第一医院血管外科围手术期桥接抗凝：一般知识围手术期桥接抗凝：一般知识 为了减少抗栓药物对手术的影响，术前应停用抗栓治疗（华法林术前为了减少抗栓药物对手术的影响，术前应停用抗栓治疗（华法林术前5天天停用，抗血小板药物术前停用，抗血小板药物术前7-10天停用）以减少出血风险。天停用）以减少出血风险。 术后桥接抗凝会增加出血风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（风险：术后桥接抗凝会增加出血风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（风险：治疗剂量治疗剂量预防剂量）和术后抗凝的时机（离手术越近出血风险越大）。预防剂量）和术后抗凝的时机（离手术越近出血风险越大）。 低剂量的低剂量的LMWH/UF

3、H能有效预防术后静脉血栓栓塞症（能有效预防术后静脉血栓栓塞症（VTE），但是缺），但是缺乏足够的证据表明它能预防动脉血栓栓塞乏足够的证据表明它能预防动脉血栓栓塞（ATE） 。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝：一般知识围手术期抗凝：一般知识 术后抗凝期间，华法林需术后抗凝期间，华法林需2-3天达到抗凝水平，天达到抗凝水平，LMWH需需3-5h达到抗凝峰达到抗凝峰值，值，ASA只需数分钟即可发挥抗血小板功能，维持剂量的氯吡格雷需只需数分钟即可发挥抗血小板功能，维持剂量的氯吡格雷需3-7天天达到抑制血小板聚集峰值。达到抑制血小板聚集峰值。 潜在的血栓栓塞或

4、出血性并发症发生在术后潜在的血栓栓塞或出血性并发症发生在术后2w内，术后早期密切的随访内，术后早期密切的随访可以早期发现和治疗并发症。可以早期发现和治疗并发症。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝：关键问题围手术期抗凝：关键问题是否有必要中止抗栓治疗？是否有必要中止抗栓治疗？ 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续期出血的风险，围手术期继续VKA或或ASA治疗会增加出血风险。治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障

5、手术），不一定要中止接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗栓治疗。抗栓治疗。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞（是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞（ thromboembolism, TE）的风险：）的风险： 高风险患者，预防高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要靠个体病人的风险预测来衡量桥接抗凝的利弊。中度风险患者，主要靠个体病人的风险预测来

6、衡量桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。低风险患者，可不用桥接抗凝。围手术期抗凝：关键问题围手术期抗凝：关键问题福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科桥接抗凝的方案是什么？桥接抗凝的方案是什么？ 治疗剂量（高剂量）：治疗剂量（高剂量）：dalteparin（达肝素钠）（达肝素钠） 100 IU/kg BID or 200 IU/kg QD, IV UFH（普通肝素）（普通肝素） aPTT维持在维持在 1.5-2 倍倍)。 预防剂量（低剂量）：主要预防术后预防剂量（低剂量）：主要预防术后VTE， dalteparin （达肝素钠）（达肝素钠） 5000 IU

7、QD, UFH （普通肝素）（普通肝素） 5000-7500 IU BID 。 中等剂量：即介于高剂量与低剂量之间。中等剂量：即介于高剂量与低剂量之间。围手术期抗凝：关键问题围手术期抗凝：关键问题福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：机械心脏瓣膜患者）危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或或 tilting disc ） 6个月内中风或个月内中风或TIA发作发作中危中危 双叶主动脉瓣双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或以下其一

8、：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄充血性心力衰竭、年龄75岁岁低危低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科高危高危 *CHADS2评分评分 5-6 3个月内中风或个月内中风或TIA发作发作 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病中危中危 CHADS2评分评分 3-4低危低危 CHADS2评分评分 0-2 且没有中风史或且没有中风史或TIA发作史发作史血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者）危险度分层：房颤患者* CHADS2

9、评分评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄75，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或TIA病史病史(除最后一项为除最后一项为2分，余分，余项均为项均为1分分)福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：）危险度分层：VTE患者患者高危高危 3个月内发生的个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危中危 3-12月内发生的月内发生的VTE 非严重易栓症（如非严重易栓症（如V因子变异杂合子）因子变异杂合子） 复发性复发性VTE 活动性肿瘤（活动性肿瘤（6个月内

10、治疗过或姑息性治疗）个月内治疗过或姑息性治疗）低危低危 12月以前发生过月以前发生过VTE但无其他危险因素但无其他危险因素福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科有出血高风险的手术或操作包括：有出血高风险的手术或操作包括： 泌尿科手术泌尿科手术/操作：操作：TURP（经尿道前列腺电切术）、膀胱切除或肿瘤消（经尿道前列腺电切术）、膀胱切除或肿瘤消融术、肾切除或肾脏活检术。融术、肾切除或肾脏活检术。 起搏器或起搏器或ICD（植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器 ）植入术。）植入术。 结肠息肉切除，特别是结肠息肉切除，特别是1-2cm的无蒂的息肉。的无蒂的息肉。 血供丰

11、富的器官手术：肝脏、脾脏、甲状腺。血供丰富的器官手术：肝脏、脾脏、甲状腺。 肠切除术。肠切除术。 大手术如：肿瘤手术、关节置换、整形重建外科手术。大手术如：肿瘤手术、关节置换、整形重建外科手术。 心脏、颅脑、脊柱手术。心脏、颅脑、脊柱手术。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科骨科手术患者的骨科手术患者的VTE预防预防骨科患者的骨科患者的VTE预防预防THA（Total Hip Arthroplasty）或）或TKA（Total Knee Arthroplasty）的患者的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治

12、疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（也优于华法林和阿司匹林（2C）。）。HFS（Hip Fracture Surgery）的患者）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（也优于华法林和阿司匹林（2C）。）。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科对

13、于骨科大手术（对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择）选择LWMH进行血栓预防进行血栓预防 推荐在术前推荐在术前12小时及以上或术后小时及以上或术后12小时以后开始进行预防，不建小时以后开始进行预防，不建议在术前议在术前4小时内或术后小时内或术后4小时内开始给药（小时内开始给药（1B级）。级）。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科骨科患者的骨科患者的VTE预防预防骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防骨科大手术患者，住院期间推

14、荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（。（2 C） 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（预防或不予预防。（2 C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科骨科患者的骨科患者的VTE预防预防全髋（全髋（THA）或全膝关节置换术（）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防）的患者，推荐给予以下预防措施至少措施至少10-14天：天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群利伐沙班，阿哌沙班，达比加群

15、 调整剂量的华法林调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为阿司匹林（以上均为1 B推荐）推荐） 气压治疗（气压治疗（1 C）髋部骨折手术（髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 调整剂量的华法林调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为阿司匹林（以上均为1 B推荐）推荐） 气压治疗（气压治疗（1 C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科骨科患者的骨科患者的VTE预防预防福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科

16、非骨科手术患者的非骨科手术患者的VTE预防预防福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科VTE风险分级风险分级VTE发生率发生率Roger评分评分*Caprini评分评分*出血风险出血风险预防推荐预防推荐推荐级别推荐级别极低危极低危0.5%1034低低LMWHLDUH机械预防机械预防2 B2 B2 C高高机械预防机械预防2 C高危高危6.0%5 5低低LMWHLDUH建议联用机械预防建议联用机械预防1 B1 B2 C高高机械预防机械预防2 C* Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型* Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型

17、福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期的抗栓治疗及桥接方案围手术期的抗栓治疗及桥接方案福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 行小的口腔科手术，推荐行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术继续使用，并加用口服止血剂，或术前前2-3天停用天停用VKA。（。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（，注意优化局部止血措施。（2C） 行白内障手术，推荐继续使用行白内障手术，推荐继续使用VKA。（。（2C）小手术的围手术期抗凝小手术的围手术期抗凝福建医科大学附属第一医

18、院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝围手术期抗凝 术前需要暂时停用术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前的外科病人，建议术前5天停用。（天停用。（1C） 术后术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（即术日当晚或次日早晨）。（2C） VKA中断期间是否需要抗凝桥接中断期间是否需要抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2

19、C） 如果发生血栓栓塞（如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C） 接受治疗剂量接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使小时最后一次使用用LMWH，而非术前，而非术前12小时。（小时。（2C） 如果行高出血风险的手术，推荐术后如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH ，而非，而非术后术后24小时恢复。（小时恢复。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝围手术期抗凝福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血

20、管外科 放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入支架植入6周后、药物涂层支架植入周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入裸支架植入6周内、药物涂层支架植入周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药天停用抗血小板药物。（物。（2C）Remarks: Patients who are more concerned ab

21、out avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoid-ing the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy. 放置冠脉支架的患者围手术期抗凝放置冠脉支架的患者围手术期抗凝

22、福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 接受接受ASA治疗的具有中治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用推荐继续使用ASA。（。（2C） 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天天停用停用ASA。（。（2C） 接受接受ASA治疗的患者围手术期抗凝治疗的患者围手术期抗凝福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科Chapter 30 preoperative management Page 463个体化评估个体化评

23、估VTE和出血风险和出血风险基于疗效和安全性考虑，推荐低分基于疗效和安全性考虑，推荐低分子肝素为预防子肝素为预防VTE的优选药物的优选药物抗凝药物需选择恰当的施药窗口抗凝药物需选择恰当的施药窗口骨科大手术使用骨科大手术使用LMWH的时间窗：的时间窗：围手术期围手术期12小时以外小时以外骨科大手术患者，建议延长药物预骨科大手术患者，建议延长药物预防至术后防至术后3535天天腹部腹部/ /盆腔肿瘤患者术后推荐延长盆腔肿瘤患者术后推荐延长LMWHLMWH预防至预防至2828天天以患者获益为以患者获益为中心中心福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科抗栓治疗与妊娠抗栓治疗与妊娠

24、对于妊娠妇女，推荐对于妊娠妇女，推荐LMWH来治疗和预防来治疗和预防VTE，而不是普通肝素。（，而不是普通肝素。（1B）对于合并急性对于合并急性VTE的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用至少维持到产后的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用至少维持到产后6周周（总疗程至少（总疗程至少3月），优于较短的疗程。（月），优于较短的疗程。（2C）接受接受LMWH治疗的妊娠妇女，推荐产前（顺产或剖宫产）停用治疗的妊娠妇女，推荐产前（顺产或剖宫产）停用LMWH 至至少少24h ， 而不是产时停用。（而不是产时停用。（1B） 福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的

25、病人，有三次或三次以上流产对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的病人，有三次或三次以上流产史，推荐预防剂量的史，推荐预防剂量的LMWH联合低剂量的阿斯匹林（联合低剂量的阿斯匹林（75mg-100mg/d）治疗，优于不治疗（治疗，优于不治疗（1B） 对于有对于有2次或次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征者或无血次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征者或无血栓形成倾向的妇女，不推荐预防性抗栓治疗（栓形成倾向的妇女，不推荐预防性抗栓治疗（1B）对于有遗传性血栓形成倾向且既往有妊娠并发症病史的妇女，建议不对于有遗传性血栓形成倾向且既往有妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（予预防性抗栓

26、治疗（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科有有VTE病史的妊娠妇女的血栓预防病史的妊娠妇女的血栓预防有有VTE病史的妊娠妇女，推荐产后预防性应用病史的妊娠妇女，推荐产后预防性应用LMWH 或或VKA至产后至产后6周周 。 （2B）妊娠妇女，如果妊娠妇女，如果VTE复发的风险低（单发的复发的风险低（单发的VTE，与短暂危险因素有，与短暂危险因素有关而与妊娠或使用雌激素无关），建议产前临床观察，不建议产前预关而与妊娠或使用雌激素无关），建议产前临床观察，不建议产前预防血栓。（防血栓。（2C）中中-高度高度VTE复发风险的妊娠妇女（单发的、没有诱因的复发风险的妊娠妇

27、女（单发的、没有诱因的VTE，妊娠，妊娠相关或雌激素相关的相关或雌激素相关的VTE，或多次发作的、无诱因的且未接受长期抗，或多次发作的、无诱因的且未接受长期抗凝治疗的凝治疗的VTE），推荐产前预防剂量），推荐产前预防剂量-中等剂量的中等剂量的LMWH 优于优于 临床观临床观察或常规预防性护理。（察或常规预防性护理。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科病例病例福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科病例病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性岁女性，长期口服华法林治疗复发

28、性DVT（最近发生在（最近发生在1年前），需年前），需行局麻下拔牙术。行局麻下拔牙术。患者担心出血患者担心出血.VKA该不该停用？何时停？该不该停用？何时停？方案：VKA继续使用，并加用口服止血剂；继续使用，并加用口服止血剂；或术前或术前2-3天停用天停用VKA 。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 依据：依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，推荐行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用天停用VKA。（。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用行皮肤科小手术，推荐继续使用V

29、KA，注意优化局部止血措施。（，注意优化局部止血措施。（2C） 行白内障手术，推荐继续使用行白内障手术，推荐继续使用VKA。（。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科病例病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科担心桥接抗凝术中、术后出血担心桥接抗凝术中、术后出血福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医

30、院血管外科方案：方案：术前术前5天停用天停用VKA，以治疗剂量的，以治疗剂量的LMWH 过渡抗凝；过渡抗凝；术前术前24小时最后一次使用小时最后一次使用LMWH；术后术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH 。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝高危患者行大手术的围手术期抗凝 术前需要暂时停用术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前的外科病人，建议术前5天停用。（天停用。（1C） VKA中断期间的抗凝桥接中断期间的抗凝桥接 机械瓣膜、房颤患者或机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（患者有高危血栓栓塞（TE

31、）风险，推荐桥）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C） 福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期桥接围手术期桥接 LMWH的停用时机的停用时机 接受治疗剂量接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用小时最后一次使用LMWH，而非术前，而非术前12小时。（小时。（2C） 术后桥接术后桥接LMWH 的恢复时机的恢复时机 接受治疗剂量接受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH

32、 ，而非术后，而非术后24小时恢复。（小时恢复。（2C）ACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？：围手术期如何桥接抗凝？福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科病例病例369岁男性，慢性房颤、高血压，岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分评分 = 1，长期口服华法林，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝？福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科方案：方案：术前术前5天停用天停用VKA；无需桥接抗凝无需桥接抗凝 ；术后术后12-24小时恢复使用小时恢

33、复使用VKA 。注：注：VKA停止后，停止后，INR恢复到正常一般需恢复到正常一般需5天，所以无需天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以桥接；如果病人原先是以LMWH预防预防VTE，那么术前，那么术前24小时停用小时停用LMWH。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 机械心脏瓣膜、房颤或机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞（患者，如果发生血栓栓塞（TE）的风险）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C） 术后术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用小时恢复使用VKA（即

34、术日当晚或次日早晨）。（即术日当晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术后，可于术后2-3天启用天启用LMWH抗凝。抗凝。 ACCP 9th：TE低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科病例病例464岁男性，岁男性，5个月前因非个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入术，术， 准备行腮腺腺癌根治术。准备行腮腺腺癌根治术。目前口服阿司匹林目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷

35、，氯吡格雷75mg qd其他危险因素：其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病型糖尿病担心冠脉支架内血栓形成担心冠脉支架内血栓形成.问题：是否需要停用问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？及氯吡格雷？ 需不需要桥接抗凝？需不需要桥接抗凝？福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科方案：方案：围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科 放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸