非小细胞肺癌的放射治疗1

1、会计学1非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗1第1页/共75页From Presentation at: 2011 ASCO Annual MeetingFrom Presentation at: 2011 ASCO Annual MeetingStageStageIncidenceIncidenceTreatmentTreatment5-YrSurvival5-YrSurvivalI15-20%Surgery or SBRT60-80%II5-10%SurgeryChemotherapy40-50%III30-35%Combined-Modality Tr15-40%IV35-40%

2、ChemoRT5%第2页/共75页I I期期NSCLC-NSCLC-放射治疗放射治疗第3页/共75页SBRT-Inoperable stage I NSCLCSBRT-Inoperable stage I NSCLCSBRTSBRT是无法耐受手术的外周型是无法耐受手术的外周型I I期期NSCLCNSCLC的首选治疗的首选治疗JAMA. 2010;303:1070-6JAMA. 2010;303:1070-6. Phase II trial of SBRT for medically Phase II trial of SBRT for medically inoperable stage I/

3、II NSCLC-RTOG 0236inoperable stage I/II NSCLC-RTOG 0236q55 patients 55 patients T 5 cm, N0, M0 T 5 cm, N0, M0 20 Gy in 3 fractions 20 Gy in 3 fractions over 1.5 to 2 weeksover 1.5 to 2 weeksrResultsResults3-year primary tumor control rate: 97.6%3-year primary tumor control rate: 97.6%Disease-free su

4、rvival at 3 years: 48.3% Disease-free survival at 3 years: 48.3% Overall survival Overall survival at 3 years:at 3 years: 55.8% 55.8% Median overall survival: 48.1 monthsMedian overall survival: 48.1 months 第4页/共75页2012第5页/共75页2012第6页/共75页2012第7页/共75页2012第8页/共75页第9页/共75页第10页/共75页Int J Radiat Oncol B

5、iol Phys.2011;81:1352-8. rSBRT is safe and promising treatment for operable Stage I NSCLC rThe survival rate for SBRT is potentially comparable to that for surgery Retrospective Analysis第11页/共75页SBRT VS.Surgery TrialsSBRT VS.Surgery TrialsClosed prematurelySlowly accruing第12页/共75页soonsoon中方中方PI 于金明于

6、金明 ，山东省肿瘤防治研究院，山东省肿瘤防治研究院美国美国PIFeng-Ming (Spring) Kong，美国密西根大学肿瘤中心，美国密西根大学肿瘤中心A Randomized Trial in Patients with Operable Stage I Non-Small Cell Lung Cancer:Radical Resection Vs Ablative Stereotacitic Radiotherapy(POSITLV)第13页/共75页I I期期NSCLC-NSCLC-中心型中心型q中心型中心型NSCLCNSCLC（距离支气管树（距离支气管树2cm2cm内）可能对临近气

7、管、食管及大血内）可能对临近气管、食管及大血管造成损伤管造成损伤qRTOG 0813 I/IIRTOG 0813 I/II期研究剂量爬坡期研究剂量爬坡(50Gy/5f(50Gy/5f）研究适合中心型）研究适合中心型NSCLCNSCLC的分割模式及最大耐受剂量的分割模式及最大耐受剂量第14页/共75页靶区勾画靶区勾画-SBRT-SBRTGTVGTV在肺窗进行勾画，纵膈窗可区分邻近血管或胸壁结构在肺窗进行勾画，纵膈窗可区分邻近血管或胸壁结构GTVGTV不外扩，不外扩，GTV=CTVGTV=CTVGTVGTV在水平面上外扩在水平面上外扩0.5cm0.5cm，在头尾方向外扩，在头尾方向外扩1cm1cm

8、为为PTVPTV4D CT4D CT设备的中心使用呼气或吸气图像或最大密度投影设备的中心使用呼气或吸气图像或最大密度投影(MIP)(MIP)时可能会产生一个内靶区（时可能会产生一个内靶区（IGTVIGTV）无无4D-CT4D-CT，GTVGTV勾画应建立在慢勾画应建立在慢CTCT扫描的基础上扫描的基础上PTV= IGTV+PTV= IGTV+摆位摆位 误差误差( (根据各肿瘤中心而定）根据各肿瘤中心而定）第15页/共75页2012第16页/共75页第17页/共75页II期期NSCLC-放射治放射治疗疗第18页/共75页II II期期NSCLCNSCLCqII期NSCLC术后不推荐给予术后放疗q

9、不可手术切除或患者，首选治疗为根治性放疗q同步放化疗的应用尚无明确定论q不可手术患者，根治性同步放化疗(60-74Gy)，5年OS 15-23%q肺上沟瘤易侵犯临近结构如臂丛、胸膜或肋骨，通常分期为T3-T4q同步放化疗联合手术是可切除肺上沟瘤的首选治疗，45Gy 常规分割，5年生存率44-59%第19页/共75页AA期期NSCLC-NSCLC-放射治疗放射治疗第20页/共75页AA期期NSCLCNSCLCqA期NSCLC单纯完全切除术后5年生存率约为20-35%，术后复发率、死亡率高q术后辅助化疗已有I类循证证据显示其明确的临床获益qA期NSCLC包括T1-4或N0-3，异质性很大，对于A(

10、N2)患者，仅行手术/化疗的局部复发率达30%-60%q对于切除状态不完全或不确定的A(N2)患者，需要进行术后辅助放疗和化疗q手术完全切除后是否需要辅助辅助放疗是目前争论的焦点第21页/共75页Ruckdeschel Ruckdeschel 将将N2N2分为四种预后显著不同亚型分为四种预后显著不同亚型 亚型亚型 描描 述述 治疗选择治疗选择IIIa-1IIIa-1术前和术中未发现而术后病术前和术中未发现而术后病理确诊有理确诊有 N2 N2 淋巴结转移淋巴结转移手术手术+ +术后辅助化疗、放疗术后辅助化疗、放疗IIIa-2IIIa-2术中发现术中发现N2N2单组淋巴结转移单组淋巴结转移 手术手

11、术+ +术后辅助化疗、放疗术后辅助化疗、放疗IIIa-3IIIa-3术前检查术前检查N2N2淋巴结有单组或淋巴结有单组或多组转移，多组转移， 但融合无固定但融合无固定新辅助放化疗新辅助放化疗- -如有效如有效- -手术手术或或同步放化疗同步放化疗巩固化疗巩固化疗IIIa-4IIIa-4N2N2呈大块状或多组转移表现，呈大块状或多组转移表现， 转移的淋巴结固定转移的淋巴结固定 不可手术切除不可手术切除 同步放化疗同步放化疗巩固化疗巩固化疗第22页/共75页研究（年代）研究（年代）病例（病例（AA期）期）主要结论主要结论Mayo ClinicMayo Clinic（19971997）224224（

12、224224）PORTPORT能显著提高患者的局控率（能显著提高患者的局控率（17% vs 60%, 17% vs 60%, p p0.00010.0001）和生存率）和生存率22% vs 43%, p=0.00522% vs 43%, p=0.005） MRC MRC （1999)1999)308(113)308(113)亚组分析显示亚组分析显示PORTPORT能降低局部复发和远处转移，能降低局部复发和远处转移，延长生存期延长生存期 SEER DatabaseSEER Database（20062006）7465 (2738)7465 (2738)PORTPORT显著提高了显著提高了N2N2

13、阳性患者的生存获益阳性患者的生存获益 (5-yr (5-yr 20%vs27%, HR=0.855; 95% CI, 0.762-0.959; 20%vs27%, HR=0.855; 95% CI, 0.762-0.959; p=.0077)p=.0077) ANITA ANITA（20082008）840 (294 )840 (294 )亚组分析显示亚组分析显示PORTPORT提高了提高了N2N2患者的患者的5-ys(34% 5-ys(34% vs 47% )vs 47% )卢铀等（2010）183与术后辅助化疗相比，术后辅助化疗、放疗提与术后辅助化疗相比，术后辅助化疗、放疗提高了患者的生存

14、期（高了患者的生存期（p=0.007p=0.007）王绿化等（2011）221术后放疗显著改善OS（P=0.046）和无病生存（P=0.009）第23页/共75页术后放疗Meta分析结果及缺陷结论：结论：术后放疗对生存率的降低与分期相 关。I、期明显，期病例术后放期病例术后放疗对生存率没有明显影响疗对生存率没有明显影响 缺陷：缺陷： 3/9随机研究是未发表资料 每组样本量偏小 时间跨度大 分期不明确 入选标准差异大 放疗技术特点：放疗技术特点： 大多数接受Co60 线照射 部分患者采用单野照射 4/9个临床试验的单次剂量2Gy 4/9个研究的总剂量=60Gy第24页/共75页（P=0.28）A

15、术后化疗、放疗顺序第25页/共75页第26页/共75页Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76:1106-1113.第27页/共75页 不同肿瘤中心放疗靶区University of Michigan Cancer Center支气管残端+同侧肺门+隆突下+阳性区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结MD Anderson Cancer Center支气管残端+阳性区域淋巴结同侧肺门、隆突下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）中科院肿瘤医院支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结、隆突下山东省肿瘤医院支气管残端+阳性区域淋巴结+同侧肺门+隆突下Handbook of

16、 Evidence Based Radiation Oncology Second Edition第28页/共75页BB期期NSCLC-NSCLC-放射治疗放射治疗第29页/共75页同步化疗方案q同步放化疗为首选标准治疗q同步放化疗优于序贯放化疗和单纯放疗q同步化疗方案：2013NCCN增加了培美曲塞联合顺铂或卡铂方案q同步化疗方案之间目前无孰优孰劣q顺铂为主的同步化疗方案优于卡铂（王绿化等，III期临床试验-NCT01494558待发表）第30页/共75页Carbo/Taxol WeeklyRadiation to 60GyCarbo/Taxol2-3 wk cyclesStage III

17、NSCLC N=512 ptsCarbo/Taxol Weekly+Weekly ErbituxRadiation to 60GyCarbo/Taxol2-3 wk cycles+Weekly ErbituxCarbo/Taxol WeeklyRadiation to 74GyCarbo/Taxol2-3 wk cyclesCarbo/Taxol Weekly+Weekly ErbituxRadiation to 74GyCarbo/Taxol2-3 wk cycles+Weekly ErbituxJeffery Bradley et al. 2011 ASTRO Annual Meeting

18、Jeffery Bradley et al. 2011 ASTRO Annual Meeting 第31页/共75页根治性放化疗通常推荐的放疗剂量仍是60Gy第32页/共75页IFIFStage III NSCLC: ChT/RT; 200 Pts RandomizedStage III NSCLC: ChT/RT; 200 Pts RandomizedParameterParameter2Yr LF2Yr LF1Yr OS1Yr OS2Yr OS2Yr OS3Yr OS3Yr OSENI4959.725.619.2IFRT4167.238.727.3P=0.048Am J Cli Oncol

19、 2007;30:239-244第33页/共75页预防照射预防照射累及野照射累及野照射第34页/共75页美国国家癌症治疗协作网最新修订美国国家癌症治疗协作网最新修订的的肿瘤治疗指南肿瘤治疗指南采用了我们的采用了我们的研究：将肺癌放疗靶区的定义由预研究：将肺癌放疗靶区的定义由预防性淋巴结照射改为累及野照射防性淋巴结照射改为累及野照射美国美国RTOG-0617临床试验临床试验的参照的参照第35页/共75页靶向联合放疗-Erlotinib2012第36页/共75页Week1Week2Week3Week4Week5Week6Week7Days123456712345671234567123456712

20、3456712345671234567RT12345123451234512345123451234512345Paclitaxel1111111Carboplatin1111111Erlotinib 234567 234567 234567 234567 234567 234567 234567XRT: 63Gy/35FX/7 weeks; 1.8 Gy/daily5 ; Paclitaxel: 45mg/m2,Carboplatin: AUC =2 ConsolidationChemotherapy(Every 3 weeks; Two cyclesPaclitaxel:200mg/m2C

21、arboplatin: AUC=6 Concurrent ChemoRT+ Tarceva(150mg PO)48 Stage III NSCLC2012第37页/共75页CRCRPRPRSD or PDSD or PDNot Not AvailableAvailable* *All 46 casesAll 46 cases14/46(30%)14/46(30%)23/46(50%)23/46(50%)8/46(18%)8/46(18%)1/46(2%)1/46(2%)EGFR mutationEGFR mutation(EGRR-M)(EGRR-M)3/4(75%)3/4(75%)0(0%)

22、0(0%)0(0%)0(0%)1/4(25%)1/4(25%)EGFR wild typeEGFR wild type11/36(30%)11/36(30%)19/36(53%)19/36(53%)6/36(17%)6/36(17%)0(0%)0(0%)No dataNo data0(0%)0(0%)4/5(80%)4/5(80%)1/5(20%)1/5(20%)0(0%)0(0%)*One patient was not evaluable for tumor response due to no follow-up image p=0.072012第38页/共75页2012第39页/共75

23、页2012第40页/共75页2012靶向联合放疗- Nimotuzumab第41页/共75页2012第42页/共75页2012第43页/共75页2012第44页/共75页靶向联合放疗-Meta analysis2012第45页/共75页2012第46页/共75页2012第47页/共75页2012第48页/共75页山东省肿瘤医院； 中国医学科学院肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院； 天津肿瘤医院河北省肿瘤医院； 浙江省肿瘤医院北京肿瘤医院； 四川华西医院中国人民解放军总医院； 杭州市第一人民医院等第49页/共75页l不可切除不可切除IIIA/IIIB NSCLCIIIA/IIIB NSCLCl未行任何

24、治疗未行任何治疗lEGFR 19EGFR 19或或2121外显子突变外显子突变(+) (+) l1818岁，岁， 7575岁岁lECOG PS 0ECOG PS 01 1 n n100100RPDPD同步放化疗（同步放化疗（8 8周）周）顺铂顺铂 50mg/m 50mg/m2 2 d1,8,29,36 d1,8,29,36依托泊甙依托泊甙 50mg/m 50mg/m2 2 d1-5,29-33 d1-5,29-33同期同期RT 60-66Gy/30-33frRT 60-66Gy/30-33fr同步治疗同步治疗(8(8周周) )厄洛替尼厄洛替尼 150mg/day150mg/day同期同期 RT

25、 60-66Gy/30-33frRT 60-66Gy/30-33frPDPD厄洛替尼厄洛替尼 150mg/day150mg/day最长最长2 2年年主要终点：主要终点： PFSPFS（progression free survival rateprogression free survival rate） 次要终点：次要终点：ORR (ORR (objective response rateobjective response rate); );LCR (LCR (local control ratelocal control rate) ) OS OS (overall survival,

26、OS);(overall survival, OS);安全性安全性(NCI CTCAE (NCI CTCAE 4.024.02版版); );采用采用FACT-LCFACT-LC及及LCSSLCSS量表比较两组的生活质量量表比较两组的生活质量; ;探索性分子标志物分析探索性分子标志物分析分层因素：分层因素：分期：分期：IIIA vs. IIIBIIIA vs. IIIB组织病理学：腺癌组织病理学：腺癌 vs. vs. 非腺癌非腺癌EGFREGFR突变类型：突变类型：1919号号 外显子外显子vs. 21vs. 21号外显子号外显子第50页/共75页同步放化疗后同步放化疗后巩固治疗作用巩固治疗作用第51页/共75页Huber,et al.Abstr 7001.2012 ASCO 第52页/共75页第53页/共75页第54页/共75页第55页/共75页第56页/共75页第57页/共75页Yamamoto,et al.Abstr 7000.2012 ASCO