胎盘早剥分析实用教案

1、一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时(xiosh)，腹痛伴阴道流血4小时(xiosh)”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？ 典型(dinxng)病例第1页/共58页第一页，共58页。 病因、病理生理、预防、对母儿的影响病因、病理生理、预防、对母儿的影响 教学教学(jio xu)(jio xu)重点重点第2页/共58页第二页，共58页。 妊娠妊娠2020周后或分娩周后或分娩期，正常期，正常(zhngchng)(zhngchng)位置位置的胎盘在胎儿娩出的

2、胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从前，部分或全部从子宫壁剥离，称为子宫壁剥离，称为胎盘早剥胎盘早剥 。胎盘胎盘(tipn)早剥定早剥定义义第3页/共58页第三页，共58页。是晚期妊娠严重的并发症之一，起病急，发展快，可威胁母儿生是晚期妊娠严重的并发症之一，起病急，发展快，可威胁母儿生命命; ;国内报道发生率国内报道发生率0.46%0.46%2.1%,2.1%,围生儿死亡率围生儿死亡率200200428,428,是无胎是无胎盘早剥的盘早剥的1515倍；倍；国外报道发生率约国外报道发生率约1 12%2%，围生儿死亡率约，围生儿死亡率约150150。注意注意(zh y)(zh y)：发生率的高低还与产后

3、是否仔细检查胎盘有关，：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关， 有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。 概述概述(i sh)第4页/共58页第四页，共58页。病因病因(bngyn)(bngyn)及发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高及发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高 宫腔内压力(yl)骤减子宫(zgng)静脉压升高机械性因素孕妇血管病变 不良生活习惯等高龄孕妇 经产妇胎盘早剥第5页/共58页第五页，共58页。 底蜕膜出血胎盘(tipn)自附着处剥离 形成血肿或出血病理及病理生理变化病理及病理生理变化第6页/共58

4、页第六页，共58页。 病理病理(bngl)类型类型第7页/共58页第七页，共58页。 显性剥离显性剥离(bl)(bl)剥离面积大，剥离面积大， 形形成胎盘后血肿，成胎盘后血肿，当血液当血液(xuy)冲开胎盘冲开胎盘边缘向外流出而边缘向外流出而成显性出血。成显性出血。特特 点点病理病理(bngl)类型类型第8页/共58页第八页，共58页。 病理病理(bngl)类型类型 隐性剥离(bl)血液积聚于胎血液积聚于胎盘与子宫之间盘与子宫之间而不能外流而不能外流(wili)。 故无阴道流血。故无阴道流血。 特特 点点第9页/共58页第九页，共58页。隐性剥离的血隐性剥离的血液达到一定液达到一定(ydng)

5、程程度仍可冲开胎度仍可冲开胎盘边缘和胎盘边缘和胎 膜膜 经宫颈管流出。经宫颈管流出。特特 点点 病理病理(bngl)类型类型 混合(hnh)出血注意：注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水第10页/共58页第十页，共58页。 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中uteroplacental apoplexy子宫表面呈蓝紫色瘀斑浸及子宫浆膜层浸入子宫肌层内出血、血液积聚第11页/共58页第十一页，共58页。子宫(zgng)胎盘卒中第12页/共58页第十二页，共58页。 严重的胎盘严重的胎盘(tipn)(tipn)早剥可能发生凝血功能障碍早剥可能发生

6、凝血功能障碍 激活(j hu)母体凝血系统DIC激活纤溶系统(xtng)，产生大量FDP消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶第13页/共58页第十三页，共58页。根据病情严重程度根据病情严重程度(chngd)(chngd)，国外（，国外（SherSher，19851985） 将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为I I、IIII、IIIIII度。度。 临床临床(ln chun)分类分类第14页/共58页第十四页，共58页。突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血(ch xi)(ch xi)阴道出血阴道出血(ch xi)(ch x

7、i)量与病情不符量与病情不符胎儿情况变化快胎儿情况变化快子宫硬、压痛子宫硬、压痛子宫大于相应孕周、宫底升高子宫大于相应孕周、宫底升高典型胎盘早剥临床典型胎盘早剥临床(ln chun)(ln chun)特点特点第15页/共58页第十五页，共58页。I I度胎盘度胎盘(tipn)(tipn)早剥特点：多见于分娩期，胎盘早剥特点：多见于分娩期，胎盘(tipn)(tipn)剥离面积小。剥离面积小。主要症状：主要症状： 无阴道流血无阴道流血; ; 无腹痛或伴轻微腹痛无腹痛或伴轻微腹痛; ; 无明显贫血体征。无明显贫血体征。临床表现临床表现第16页/共58页第十六页，共58页。 I I度胎盘度胎盘(tip

8、n)(tipn)早剥查体：早剥查体： 子宫软，无压痛或胎盘子宫软，无压痛或胎盘(tipn)(tipn)剥离处有轻压痛，宫缩有间歇；剥离处有轻压痛，宫缩有间歇； 子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常； 产后检查胎盘产后检查胎盘(tipn)(tipn)，发现胎盘，发现胎盘(tipn)(tipn)母体面有陈旧凝血块及压迹。母体面有陈旧凝血块及压迹。临床表现临床表现第17页/共58页第十七页，共58页。 II II度胎盘早剥特点：胎盘剥离面为胎盘面积度胎盘早剥特点：胎盘剥离面为胎盘面积1/31/3左右左右 突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程

9、度与胎盘后积血量呈正比；突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量呈正比； 无阴道无阴道(yndo)(yndo)流血或流血量不多；流血或流血量不多； 贫血程度与阴道贫血程度与阴道(yndo)(yndo)流血量不符。流血量不符。临床表现临床表现第18页/共58页第十八页，共58页。 II II度胎盘早剥查体：度胎盘早剥查体： 腹部检查腹部检查(jinch)(jinch)子宫大于相应孕周；子宫大于相应孕周； 子宫底随胎盘后血肿增大而升高；子宫底随胎盘后血肿增大而升高； 胎盘附着处明显压痛；胎盘附着处明显压痛； 宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 临床表

10、现临床表现第19页/共58页第十九页，共58页。 III III度胎盘早剥特点：胎盘剥离面超过胎盘面积度胎盘早剥特点：胎盘剥离面超过胎盘面积1/21/2 患者出现患者出现(chxin)(chxin)恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、 血压下降等休克症状；血压下降等休克症状； 休克程度与阴道流血量不成正比。休克程度与阴道流血量不成正比。临床表现临床表现第20页/共58页第二十页，共58页。 III III度胎盘度胎盘(tipn)(tipn)早剥查体：早剥查体： 腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛；腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛；

11、胎位扪不清；胎位扪不清； 胎心消失，胎儿多死亡。胎心消失，胎儿多死亡。 IIIa IIIa：无凝血功能障碍：无凝血功能障碍 IIIb IIIb：有凝血功能障碍：有凝血功能障碍 临床表现临床表现第21页/共58页第二十一页，共58页。可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活及存活(cn hu)(cn hu)情况；情况；胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，

12、表明血肿较大；腔，表明血肿较大； * *超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。 1. B型超声检查(jinch)胎盘胎盘(tipn)早剥辅助早剥辅助检查检查第22页/共58页第二十二页，共58页。 声像特点：声像特点： (1) (1)胎盘胎盘(tipn)(tipn)后血肿或出血声像后血肿或出血声像 (2) (2)胎盘胎盘(tipn)(tipn)异常增厚异常增厚 (3) (3)胎盘胎盘(tipn)(tipn)回声增强回声增强 (4) (4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团羊水中见光点漂浮或血凝块光团 1. B型超声检查(jinch)胎盘早剥辅助胎盘早剥辅助(fzh)检查检查第2

13、3页/共58页第二十三页，共58页。1. B1. B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch) 胎盘(tipn)后血肿声像第24页/共58页第二十四页，共58页。1. B1. B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch) 胎盘胎盘(tipn)后出血声像后出血声像第25页/共58页第二十五页，共58页。1. B1. B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch)胎盘胎盘(tipn)(tipn)异常增异常增厚厚第26页/共58页第二十六页，共58页。1. B1. B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch) 胎盘回声胎盘回声(hushng)(hushng)增强增强第27页/共

14、58页第二十七页，共58页。 B B超漏诊见于：超漏诊见于： 1. 1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿; ; 2. 2.急性急性(jxng)(jxng)血肿与胎盘回声相似血肿与胎盘回声相似; ; 3. 3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。 1. B 1. B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch)第28页/共58页第二十八页，共58页。 2. 实验室检查(jinch)一般 检查项目凝血全套肝、肾功能肝、肾功能电解质电解质血、尿常规等胎盘早剥辅助胎盘早剥辅助(fzh)检查检查第29页/共58页第二十九页

15、，共58页。1DICDIC筛选试验：筛选试验：血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原定纤维蛋白原定量量2纤溶确诊试验：纤溶确诊试验：凝血酶时间凝血酶时间 副凝试验副凝试验 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间3情况紧急时采用情况紧急时采用试管法：试管法：取肘静脉血取肘静脉血2毫毫升注入干燥试管升注入干燥试管中，中，7分钟后观分钟后观察血块形成情况察血块形成情况2. 2. 实验室检查实验室检查 重症患者应做以下重症患者应做以下(yxi)(yxi)试验试验第30页/共58页第三十页，共58页。 I度患者临床表现不典型(dinxng)时，易于前置胎盘混淆，可结合B型超声检查判断； II

16、度、III度患者临床表现及体征均典型(dinxng)，诊断较容易，注意与先兆子宫破裂鉴别。 胎盘胎盘(tipn)早剥诊早剥诊断断根据病史、临床症状根据病史、临床症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征及辅助检查可作出临床诊断。、体征及辅助检查可作出临床诊断。第31页/共58页第三十一页，共58页。 胎盘(tipn)剥离面第32页/共58页第三十二页，共58页。1前置(qin zh)胎盘 特征性表现为无痛性阴道流血；特征性表现为无痛性阴道流血；阴道流血量与贫血阴道流血量与贫血(pnxu)(pnxu)程度呈正程度呈正比；比；通过通过B B型超声检查可以鉴别。型超声检查可以鉴别。胎盘胎

17、盘(tipn)早剥早剥鉴别诊断鉴别诊断第33页/共58页第三十三页，共58页。2. 先兆子宫(zgng)破裂 分娩梗阻、子宫手术史分娩梗阻、子宫手术史强烈强烈(qin li)(qin li)宫缩、阵发腹痛宫缩、阵发腹痛少量出血，可有血尿少量出血，可有血尿子宫下段有压痛，病理缩复环子宫下段有压痛，病理缩复环胎盘早剥鉴别胎盘早剥鉴别(jinbi)诊断诊断第34页/共58页第三十四页，共58页。并发症胎盘(tipn)早剥DIC出血性休克(xik)急性(jxng)肾衰羊水栓塞胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥并发症胎盘早剥并发症第35页/共58页第三十五页，共58页。 1弥散(msn)性血管内凝血（DIC） 胎

18、盘胎盘(tipn)早剥并早剥并发症发症胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，特别是伴有胎死宫内时约1/3患者可能发生DIC；表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜及注射部位出血，咯血(k xi)，呕血及血尿。第36页/共58页第三十六页，共58页。 2出血性休克(xik) 胎盘胎盘(tipn)早剥并发早剥并发症症无论显性及隐性出血，量多时均可致休克；无论显性及隐性出血，量多时均可致休克；子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血；子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血；凝血功能障碍也是导致凝血功能障碍也是导致(dozh)(dozh)出血的重要原因；出血的重要原因；大量出血

19、使全身重要器官缺血缺氧，导致大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致(dozh)(dozh)心、心、肝、肾功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。肝、肾功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。第37页/共58页第三十七页，共58页。 3 3急性急性(jxng)(jxng)肾功能衰竭肾功能衰竭 胎盘胎盘(tipn)早剥并早剥并发症发症大量出血可使肾灌注严重受损，肾血流量减少，导致肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。胎盘(tipn)早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压等疾病，肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，导致肾脏缺血；第38页/共58页第三十八页，共58页。 4 4羊水羊水(yngshu)(yngsh

20、u)栓塞栓塞 胎盘胎盘(tipn)早剥并早剥并发症发症胎盘早剥时，剥离胎盘早剥时，剥离(bl)(bl)面子宫血管开放，破膜后面子宫血管开放，破膜后羊水可羊水可 沿开放的血管进入母血循环，羊水中的有形沿开放的血管进入母血循环，羊水中的有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。第39页/共58页第三十九页，共58页。 5 5胎儿胎儿(ti r)(ti r)窘迫窘迫 胎盘胎盘(tipn)早剥并早剥并发症发症胎盘早剥面积较大胎盘早剥面积较大(jio d)(jio d)时，出血较多，胎儿可因时，出血较多，胎儿可因缺血缺氧发生胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。缺血缺氧发生胎

21、儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。第40页/共58页第四十页，共58页。凝血功能异常(ychng)的处理及时(jsh)终止妊娠 了解(lioji)胎儿宫内安危状态纠正休克4321防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭5胎盘早剥治疗胎盘早剥治疗第41页/共58页第四十一页，共58页。 1 1纠正纠正(jizhng)(jizhng)休克休克 胎盘胎盘(tipn)早剥治疗早剥治疗面罩给氧；建立静脉输血(sh xu)通道；快速输新鲜血和血浆，补充血容量及凝血因子；保持血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。第42页/共58页第四十二页，共58页。 2.了解(lioji)胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B超等胎盘胎盘(t

22、ipn)早剥早剥治疗治疗第43页/共58页第四十三页，共58页。 3. 3.及时终止及时终止(zhngzh)(zhngzh)妊娠妊娠 胎盘胎盘(tipn)早剥治早剥治疗疗一旦确诊II度或III度胎盘早剥， 应及时终止妊娠，娩出胎儿以控制(kngzh)子宫出血。 根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方式： （1）剖宫产 （2）阴道分娩第44页/共58页第四十四页，共58页。 3及时终止(zhngzh)妊娠 剖宫产剖宫产重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； 轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿 存活与否，均应立即剖宫产；有产科剖宫产指征、或产程无进展

23、者也应剖 宫产。第45页/共58页第四十五页，共58页。术中注意预防产后出血(ch xi)： 娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，并使用宫缩剂多数可以止血； 如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血(ch xi)时，应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。 3及时终止(zhngzh)妊娠 (1)剖宫产第46页/共58页第四十六页，共58页。 3及时(jsh)终止妊娠 阴道分娩阴道分娩轻型患者轻型患者;全身情况良好，病情较稳定，出全身情况良好，病情较稳定，出血不多血不多;宫颈口已开大，估计能在短时间宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者。内分娩者。第47页/共58页第四十七页

24、，共58页。 3及时终止妊娠(rnshn) （2）阴道分娩 先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积(rngj)，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离;如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程;第48页/共58页第四十八页，共58页。密切观察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫内安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进展(jnzhn)缓慢则应剖宫产结束分娩;产后应警惕产后出血、DIC的发生。 3及时(jsh)终止妊娠 （2）阴道分娩 第49页/共58页第四十九页，共58页。4. 凝血功能异常的处理(chl)（1）补充血容量和凝血因子：新鲜血液(xn xin xu y)可有效补充血

25、容量及凝血因子；无新鲜血液(xn xin xu y)时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤 维蛋白原36g；血小板减少时可输入血小板浓缩液。第50页/共58页第五十页，共58页。 是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗(xioho)，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。 4. 凝血功能异常的处理(chl)（2）肝素的应用：第51页/共58页第五十一页，共58页。当DIC处于(chy)血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可 在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗。临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。 4. 凝血功能(gngnng)异常的处理 （3）抗纤溶治疗： 第52页/共58页第五十二页，共58页。患者出现少尿（尿量患者出现少尿（尿量17ml/h17ml/h）或无尿（尿量）或无