综合性医院杨菊贤实用教案

1、会计学1综合性医院综合性医院(yyun)杨菊贤杨菊贤第一页，共63页。2l 中国医师协会殷大奎会长指出：综合性医院和基层(jcng)卫 生机构中有25%40%的患者存在各种心理障碍，但 非精神科医师对此的识别能力16% 因此，提高综合性医院中临床医师的识别能力已成为当务之急第1页/共63页第二页，共63页。3l 10年前社区人群(rnqn)心理障碍发生率1%，目前各地统 计的2.95%已达到97年美国社区人群(rnqn)的发生率4.9%l 90年代上海市10个综合性医院的发生率：l门诊1020%l病房(bngfng)2050%l心血管4050%l肿瘤44%l 消化31.2%l血透31%p糖尿病

2、甲状腺30%p神经内科25.3%p外科(wik)22%p性病20%p妇产科12%第2页/共63页第三页，共63页。4 抑郁症18.72% 焦虑症16% 强迫症11% 恐怖症8% 神衰6% 疑病症(bngzhng)4% 癔症1.43%第3页/共63页第四页，共63页。5l 涉及多种系统和器官l 持久或间歇性发生，波动性改变l 原发性者：长期观察不伴器质性病变l 长期迁延不愈，有“三好(sn ho)病员”之称l 常累及自主神经系统支配的器官，如心率、血压、l 呼吸、消化、出汗、括约肌、皮肤等第4页/共63页第五页，共63页。6 心血管：胸闷胸痛、心慌气急、心动过速、心律不齐、 高血压、雷诺氏征 消

3、 化：食管堵塞感、“梅核气”、食管反流、FD、IBS、 胃癌恐惧、便秘、胸痛、肛门痛 呼 吸：过度换气、胸部堵塞感、心因性哮喘(xiochun)、咳嗽、 喉头痉挛、胸痛 神 经: 失眠 震颤 头痛第5页/共63页第六页，共63页。7 内分泌：肥胖、高血糖、低血糖、甲亢甲减、更年期和 绝经期症群 皮 肤：神经性多汗、搔痒、皮疹(pzhn) 泌尿生殖：尿频尿急、生殖器痛、月经不调、性功能减退 第6页/共63页第七页，共63页。8我国2001年CCMD-3，参考(cnko)ICD-10，将其列出下列亚型：1. 躯体化障碍：多种系统反复出现和时常改变(gibin)的躯体症状2. 躯体形式疼痛障碍(So

4、matoform pain disorder): 躯体、头颈以及四肢第7页/共63页第八页，共63页。9 3.疑病症(hypochondrical disorder) 疑心自己患重症、绝症、医生的解释不听，各种检 查无异常(ychng)，常伴焦虑抑郁 身体变形障碍：面部器官、五官不对称，四肢长短 不对称、要求整形 强迫思维和行为：反复出现不能自控（不语、跟踪、 电器、开门关门、点数等） 3个月以上称为强迫症(obsessive compulsive disorder)第8页/共63页第九页，共63页。10 4.躯体形式(xngsh)自主神经紊乱 (Somatoform automatic dy

5、sfunction) 植物神经兴奋症状：烦恼、面红、心慌、出汗、发 抖等 身体某部位烧灼感，紧束肿胀感 心脏神经症心脏焦虑症第9页/共63页第十页，共63页。11 抑郁症(Depression, Magic Depression Disorder, MDD) 以心境低落(dlu)为主,并至少有下列4项： l 兴趣丧失、无愉快感；l 活力减退(jintu)、疲劳；l 自责、内疚；l 思维能力减退(jintu)；l 迟钝或易激惹l 想死l 睡眠障碍l 食欲不振l 性功能减退(jintu)上述症状至少3个月以上第10页/共63页第十一页，共63页。12l 难治性抑郁(Resistant Depres

6、sion): 2种以上药物合用，l 足量、疗程足(6个月以上)无效l 双相性抑郁l 隐匿型抑郁l 微笑型抑郁l 妄想型抑郁l 迟滞型：思维迟钝动作缓慢，活力(hul)不足l 精神病型：合并迫害、偏执、痴呆第11页/共63页第十二页，共63页。13l广泛性焦虑(GAD)：l长期(chngq)紧张烦躁，但不存在实际的客观威胁l 提心吊胆、坐立不安、发抖肉跳l 症状至少6个月第12页/共63页第十三页，共63页。14l 无诱因突发强烈烦躁、焦虑l 惊恐万状，仿佛死亡将临l 间隙(jin x)期无明显症状l 一月内至少发作3次第13页/共63页第十四页，共63页。15 抑郁(yy)症+焦虑症（共病）

7、混合性焦虑抑郁(yy)反应 (Mixed Anxiety and Depression Reaction, MADR) 焦虑症伴抑郁(yy)症状 抑郁(yy)症伴焦虑症状第14页/共63页第十五页，共63页。16l 1级：不高兴l 2级：烦躁和忙乱l 3级：轻度争吵l 4级：中度争吵，音量提高l 5级：大声争吵紧握拳头l 6级：极度愤怒，拍桌子，几乎失控l 7级：狂怒，完全失控，乱扔东西，自伤(z shn)或伤人l l3级有害； 5级可引起严重后果（心血管事件）心理(xnl)应激分级：第15页/共63页第十六页，共63页。172004年欧洲心脏(xnzng)病学会公布了一项大型研究的结果，全球

8、52个国家参加，中国有6000人被调查，结果发现由9个危险因素可以预测全球90.4%急性心梗的发生，这是第一次由心脏(xnzng)科专家提出了“心理应激”可以引起严重的心脏(xnzng)后果。第16页/共63页第十七页，共63页。18王林，男27岁，典型A型性格，一次与人发生激烈争吵，激怒(jn)之际突发剧烈胸痛检查结果为急性前壁心梗，突发心跳骤停，经过14次电击和药物除颤，40分钟后复苏成功；事后冠脉造影未发现有冠脉斑块，而是由激怒(jn)冠脉痉挛心梗第17页/共63页第十八页，共63页。19佩奇，美国克利夫兰心血管专家，饮食控制、烟酒不沾、热爱网球运动、步行不乘车、爬楼不乘梯、血压血脂、体

9、重均正常；某一天要事需紧急返回，但气象因素航班延误，他在机场烦躁焦虑坐立不安，突发(t f)剧烈胸痛，证实为广泛性前壁AMI，经抢救脱险。此后，这位前美国心脏学会主席特别强调心理平衡的重要性第18页/共63页第十九页，共63页。20 甲组30例,72h内有显著焦虑; 乙组50例72h内焦虑已缓解1 .剧痛(j tn): 甲组82.4%，杜冷丁3支/日以上；乙组为29.6%2. 心梗范围扩大: 甲组1/3，乙组为03. 严重心律失常: 甲组86%，乙组34%4. 死亡率: 甲组53%，乙组4%，P均0.01第19页/共63页第二十页，共63页。21高血压(hypertension)：英语的hyp

10、ertension为高血压，拆开是hyper+tension两个(lin )词的含义是“过分”与“紧张”，可见英国人早就知道过分紧张引起高血压第20页/共63页第二十一页，共63页。22l精神压力可引起血压的过度反应，紧张、恐惧(kngj)、l 焦虑、愤怒引起SBP25mmHg，或DBP 15mmHg即可成立“过度反应”l过度反应引起的高血压，单纯降压药物的效果不l 理想第21页/共63页第二十二页，共63页。231例中年女性，车祸后极度惊恐，恶梦、头痛、胸闷、BP180/110mmHg，诊为PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)，应用CCB+ARB两种，血

11、压仍有150/100mmHg；加用思瑞康200kg/日，3天惊恐改善(gishn)，恶梦渐少，一周后惊恐缓解， BP 130/86mmHg第22页/共63页第二十三页，共63页。24英汉词典Sisyphus词条中指出西西弗斯是古希腊的一名暴君，死后坠入地狱，被罚推巨石上山，西西弗斯反应是指奋力拼搏接近成功时遭到惨败，而且是屡战屡败时的心态，西西弗斯反应几乎都会引起(ynq)过度反应第23页/共63页第二十四页，共63页。25A型性格人群面对激烈的竞争，容易出现烦恼和发火，引起恼火(nohu)(Aggravation)、激动(Irritation) 、愤怒(Anger)、不耐烦(Impatien

12、ce)、即著名的AIAI反应，表现血压的过度反应，心绞痛、心梗的发生率第24页/共63页第二十五页，共63页。26l白大衣(dy)性高血压：占原发性高血压的20%左右，自l 测血压不高，到医院由医生测量的血压上升l白领高血压：发生率2029%，多见于白领人群心理l 压力较大者，心率偏快血压上升以BP为主第25页/共63页第二十六页，共63页。27一个(y )二甲医院在内科门诊连续就诊2年的1561例患者中，内科医师对于源头是心理压力引起的胸闷胸痛、心慌气急、头胀头痛、恶心胃胀、失眠乏力等躯体症状识别率为15.9%，84.1%均被诊断为各种躯体疾病，以致这些病人久治不愈第26页/共63页第二十七

13、页，共63页。28第一组：苯二氮卓类药物 地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、 氯硝西袢、劳拉西袢、多美康 优点：抗焦虑作用(zuyng)迅速可靠，价格相对便宜 缺点：缺少抗抑郁作用(zuyng)，有成瘾性第27页/共63页第二十八页，共63页。29第二组： TCAs（三环类）: 氯丙咪嗪、阿米替林、多塞平、 四环类: 马普替林 优点：抗抑郁、抗焦虑疗效确实，价格较便宜 缺点：抑制肝脏细胞色素(s s)CYP同工酶，不宜与Ic类 抗心律失常药等同用，心血管疾病慎用：直 立性低血压、QTc延长、心源性晕厥第28页/共63页第二十九页，共63页。30第三组：混合制剂 黛力新（含新型(xnxng)三环类四甲

14、蒽丙胺10mg与精神类药物三氟噻唑0.5mg）优点：起效快，抗焦虑效大于抗抑郁缺点：重症抑郁焦虑起效第29页/共63页第三十页，共63页。31第四组：曲唑酮 (Trazodone) SARI，5-HT再摄取抑制+受体拮抗剂 美抒玉（众佳）、每素玉（常州华生）抗焦虑和抗抑郁有效，但重症欠缺，改善(gishn)睡眠与性功能，注意肝肾、白细胞和心脏第30页/共63页第三十一页，共63页。32第五组：SSRI氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰 、氟伏沙明优点：抗抑郁和抗焦虑疗效确实，不成瘾，心血管疾病安全使用缺点(qudin)：起效慢、价格偏贵、口干、恶心、乏力第31页/共63页第三十二页，共63页。

15、33第六组：SSRA，5-HT再摄取增强剂噻奈普汀（达体朗）抗抑郁抗焦虑确实有效，用于心衰患者安全使用(shyng)；但胃肠道反应较明显、嗜睡第32页/共63页第三十三页，共63页。34第七组：SNRI、5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂 文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀抗抑郁和抗焦虑确实有效，起效比SSRI快（一周左右(zuyu)）部分OCD有效，75mg/日开始胃肠道副反应少第33页/共63页第三十四页，共63页。35第八组：NaSSA，也是5-HT与去甲肾双通道再摄取(shq)抑制剂；但与SNRI不同，兴奋5-HT，阻滞5-HT2与3米氮平（瑞美隆）优点：抗抑郁和抗焦虑作用强，对失眠，食欲不

16、振佳缺点：嗜睡体重增加显著，价格偏贵第34页/共63页第三十五页，共63页。36第九组：抑郁症双相障碍(zhng i)躁狂或兴奋、夸夸其谈、夸大，加用情感稳定剂：碳酸锂、丙戊酸钠、 卡马西平第35页/共63页第三十六页，共63页。37第十组：喹硫平（思瑞康）喹硫平的应用富马酸喹硫平Quetiapine fumarate 阿斯利康产品(chnpn)商品名：思瑞康 Seroquel第36页/共63页第三十七页，共63页。38治疗轻中度抑郁起效最快的新型治疗轻中度抑郁起效最快的新型(xnxng)抗抑郁药抗抑郁药适应症适应症轻、中度抑郁症轻、中度抑郁症 1、神经症、神经症 2、植物神经功能紊乱、植物神

17、经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛、多种顽固性和慢性疼痛第37页/共63页第三十八页，共63页。39【成分与结构【成分与结构(jigu)(jigu)】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟氟哌哌噻吨噻吨(Flupentixol)美利曲新美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S第38页/共63页第三十九页，共63页。40突触后膜突触后膜D1D1受体受体【药理作用药理作用】氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量

18、大剂量小剂量小剂量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜D2D2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）作用结果作用结果作用结果作用结果降低降低DADA能活性能活性促进促进DADA的合成和的合成和释放，增加突触释放，增加突触间隙间隙DADA含量含量美利曲新美利曲新抑制突触前膜对抑制突触前膜对NE和和5-HT的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类递质含量单胺类递质含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用结果作用结果第39页/共63页第四十页，共63页。41 起效快：起效快：3-53-5天天 配方独特配方独特(dt)(dt)：同时提高：同时提高5-HT5-HT、NENE、DADA，治疗谱，治疗谱更广更广 安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用， 抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用 服用方便，价格合理服用方便，价格合理第40页/共63页第四十一页，共63页。42第41页/共63页第四十二页，共63页。43第42页/共63页