脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)

1、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）-直揭动脉粥样斑块稳定性目 录2Lp-PLA2特点及临床应用4诺尔曼Lp-PLA2检测13Lp-PLA2的临床指导1脑卒中与Lp-PLA2脑卒中分类短暂型缺血性脑卒中（TIA）脑梗塞（脑血栓、脑栓塞）脑出血蛛网膜下腔出血 缺血性(60-70%) 出血性(30-40%)流行病学特点脑卒中明显存在四高现象： 高发病率：根据统计中国每年发生卒中病人达200万，发病率高达120/10万； 高死亡率：中国每年卒中病人死亡120万； 高致残率：现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%； 高复发率：我国脑中风病人出院后易再复

2、发，每复发一次，加重一次，第一年的复发率是30%，第五年的复发率高达59%；流行病学特点随着他汀类药物以及药物洗脱支架的临床应用，冠状动脉粥样硬化性疾病的发病率和致死率明显下降。每年全世界仍有大约有2千万人死于急性心血管事件，而且大部分人没有前驱症状，现有的诊断技术难以在心血管事件前发现受害者。导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化（AS）斑块破裂和血栓形成，后者取决于AS斑块的不稳定性，即易损性（vulnerability）。易损斑块的基础和临床研究已成为近年来AS领域中的研究热点。易损斑块易损斑块主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素;易

3、损斑块变成罪犯斑块是ACS发病的共同机制。易损斑块概念的临床意义陷阱 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理真相 斑块稳定性的临床意义远大于斑块的大小 病人常见到不止一个易损斑块 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块 血管重建不能解决所有问题脑卒中与Lp-PLA2脑供血不足、脑动脉壁发生病理改变、动脉粥样硬化脑组织缺血、缺氧、血流不畅TIA脑出血脑梗塞Lp-PLA2筛查脑卒中，揭示血管内斑块病变程度，脑血管炎性目 录2Lp-PLA2特点及临床应用4诺尔曼Lp-PLA2检测1脑卒中与Lp-PLA23Lp-PLA2的临床指导内皮功能受损炎症血栓形成动脉粥样

4、硬化（AS）与炎症 Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340(2):115126. Chisolm GM, Steinberg D. The oxidative modification hypothesis of atherogenesis: an overview. Free Radic Biol Med 2000;28:1815-1826.动脉粥样硬化是一种过程性的炎症反应疾病，而斑块的破裂是一个急性的发病过程炎症反应直接作用于粥样斑块的形成和破裂炎症反应标志物可帮助预测心脑血管事件的

5、风险来源：生命时报 2011年2月15号 第09版现有筛查方法现有筛查方法A 内皮损伤的指标内皮损伤的指标: 粘附分子：粘附分子：ICAM-1、VCAM-1、E-selectin、PECAM-1、内皮因子、粘蛋白等；细胞因子：、内皮因子、粘蛋白等；细胞因子：IL-6、IL-8、TNF-、 ET-1等；等；B 炎症指标炎症指标： hsCRP、WBC、血清淀粉样蛋白、血清淀粉样蛋白A；C 凝血因子凝血因子： vWf、t-PA、PAI-1、FVII、FV、凝血素、纤维蛋白溶酶原、凝血素、纤维蛋白溶酶原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、D-二聚体等；二聚体等；D 脂代谢指标脂代谢指标：ApoE、ApoB、LP

6、L、Lp(a) 、sd-LDL、ox-LDL、ox-Lp(a)、CETP、RBP4、pre-1-HDL等。等。生化指标生化指标成像技术成像技术颈动脉超声颈动脉超声，造影、，造影、CT-CTA、DSA、MRA等等A 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）：）：反映动脉僵硬度的早期敏感指标，反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是是AS性性CV事件的独立危险因素。事件的独立危险因素。B 颈总动脉内中膜厚度（颈总动脉内中膜厚度（C-IMT）：）：有研究显示有研究显示C-IMT是是 CV事事件危险性的独立预测指标。件危险性的独立预测指标。C 踝臂指数（踝臂指数（ABI）：）：踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压

7、的最高踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比，冠状动脉狭窄程度越重，值之比，冠状动脉狭窄程度越重，ABI值越低，对冠状动脉疾病的严值越低，对冠状动脉疾病的严重程度有较好预测价值。重程度有较好预测价值。D 多多排螺旋排螺旋CT冠状动脉钙化积分（冠状动脉钙化积分（CAC）：用于冠状动脉钙化用于冠状动脉钙化的定性定量分析，明确钙化的部位、数目、体积及密度，对的定性定量分析，明确钙化的部位、数目、体积及密度，对PCA的筛的筛查有重要意义。查有重要意义。动脉功能和结构的评估动脉功能和结构的评估现有筛查方法现有筛查方法CVD是常见复杂性疾病，除传统危险因素外，是常见复杂性疾病，除传统危险因素外，基因

8、基因的改变和修饰的改变和修饰、环境危险因素共同作用影响着动脉粥、环境危险因素共同作用影响着动脉粥样硬化的发生发展样硬化的发生发展。遗传指标能够为临床提供在遗传指标能够为临床提供在症状出现之前症状出现之前，或在，或在造造成不可逆器官损害之前成不可逆器官损害之前就能做出就能做出诊断诊断的可能，其发的可能，其发生异常生异常早于早于生化指标、动脉功能和结构的改变、并生化指标、动脉功能和结构的改变、并能够对患者的预后及治疗反应进行评估能够对患者的预后及治疗反应进行评估PCA遗传指标遗传指标现有筛查方法现有筛查方法PCA筛查方法筛查方法-遗传指标遗传指标易感基因易感基因DNA甲基化甲基化蛋白质组蛋白质组

9、微小核糖核酸微小核糖核酸 (miRNA)易感基因易感基因易感基因易感基因：在适宜的环境刺激下能够编码遗传性疾病或获在适宜的环境刺激下能够编码遗传性疾病或获得疾病易感性的基因得疾病易感性的基因 应用基于候选基因的关联分析和基于全基因组的连锁分析和关联分应用基于候选基因的关联分析和基于全基因组的连锁分析和关联分析策略析策略 发现了数十个冠心病相关基因易感等位基因，如发现了数十个冠心病相关基因易感等位基因，如ApoE基因的基因的E4，MEHFR基因的基因的C677T，ACE基因的基因的DD，ApoB基因的基因的GG，PAI1基因基因的的4G/5G等等 相继报道了多种易感位点和区域，如相继报道了多种易

10、感位点和区域，如9q21.3、2q36.3、6q25.1、16q23 、12p12.1等区域。等区域。 对心血管疾病预警、高危人群的筛查和预测、临床早期诊断、新药对心血管疾病预警、高危人群的筛查和预测、临床早期诊断、新药研发具有重要的科学价值研发具有重要的科学价值进展进展DNA甲基化甲基化最早发现的表观遗传修饰方式之一；最早发现的表观遗传修饰方式之一；发生在发生在CpG二核苷酸上对胞嘧啶的共价修饰，由二核苷酸上对胞嘧啶的共价修饰，由DNA甲基化转移酶甲基化转移酶 （DNMT）介导；）介导；基因组基因组DNA 甲基化模式改变会直接或间接抑制基因转录，影响基因表达甲基化模式改变会直接或间接抑制基因

11、转录，影响基因表达。全基因组全基因组DNA甲基化分析、特异基因甲基化分析、特异基因DNA甲基化分析；甲基化分析；发现发现DNA甲基化谱的改变是甲基化谱的改变是As的早期标的早期标志物，亦可能是志物，亦可能是As形成的原因；形成的原因；基因组甲基化水平的升高或降低与基因组甲基化水平的升高或降低与CVD的发生尚存在争议；的发生尚存在争议；某些特异基因的甲基化水平与某些特异基因的甲基化水平与CVD密切密切相关，如相关，如ESR1（雌激素受体（雌激素受体）、）、ESR2（雌激素受体（雌激素受体）简介简介u 蛋白质组蛋白质组：一个细胞或组织中基因组所表达一个细胞或组织中基因组所表达的全部蛋白质的全部蛋白

12、质u 研究研究： 对蛋白质表达模式的研究对蛋白质表达模式的研究 蛋白质功能模式的研究蛋白质功能模式的研究u 核心技术核心技术：双向凝胶电泳双向凝胶电泳(2-DE)、质谱分析、质谱分析 “差异差异”蛋白质组学蛋白质组学，即筛选和鉴定不同种类、不同状态或不同时期，即筛选和鉴定不同种类、不同状态或不同时期下各样本之间蛋白质组中蛋白质组成的变化下各样本之间蛋白质组中蛋白质组成的变化-寻找疾病特异性蛋白。寻找疾病特异性蛋白。 发现发现心肌梗死、高血压、心力衰竭心肌梗死、高血压、心力衰竭等心血管疾病中均存在蛋白质组的等心血管疾病中均存在蛋白质组的变化，鉴定变化，鉴定几百种病理状态下的心血管疾病特异性蛋白质

13、几百种病理状态下的心血管疾病特异性蛋白质，为，为CVD的的早期诊断、疗效监测和预后判断提供了依据。早期诊断、疗效监测和预后判断提供了依据。 已建立已建立心肌蛋白质组心肌蛋白质组2-DE数据库数据库、人类心脏蛋白质联合二维电泳数据人类心脏蛋白质联合二维电泳数据库库等等血清血清/血浆蛋白质组血浆蛋白质组-为蛋白质组研究进入临床奠定基础。为蛋白质组研究进入临床奠定基础。蛋白质组蛋白质组微小核糖核酸微小核糖核酸 (microRNA, miRNA)GroupaUnivariate analysis#Multivariate analysis*Unadjusted OR (95% CI)P-valueOR

14、 (95% CI)P-valueHigh-risk group (n=115)miR-18621.67 (10.27-45.75)0.001106.62 (11.49-989.72)0.001miR-208b3.31 (2.17-5.06)0.0017.68 (2.27-25.98)0.001miR-4994.68 (2.59-8.47)0.00139.21 (3.32-463.60)0.004miR-146a2.29 (1.52-3.44)0.0013.26 (1.55-6.88)0.002Intermediate-risk group (n=40)miR-1869.95 (4.46-22.

15、18)0.00141.44 (4.00-428.92)0.002miR-208b2.79 (1.77-4.14)0.00111.73 (3.06-45.01)0.001miR-4994.09 (1.93-8.69)0.00176.36 (5.06-1152.63)0.002miR-146a1.60 (0.93-2.75)0.0882.25 (0.60-8.48)0.229Low-risk group (n=112)miR-1864.12 (2.01-8.44)0.0013.43 (1.41-8.34)0.007miR-208b1.69 (1.06-2.63)0.0272.06 (1.03-4.

16、11)0.041miR-4991.42 (0.76-2.66)0.2731.31 (0.51-3.38)0.582miR-146a2.36 (1.56-3.58) 1.0 and the P-value was 0.05. #Only one of the 4 miRNAs was included in the model. *The age, gender, BMI, hypertension, diabetes mellitus, smoking and family history were adjusted in the model.aThe reference category w

17、as the control group.Univariate and multivariate logistic regression analyses of serum miRNAs for cardiovascular risk stratification成像技成像技术术心肌酶心肌酶检测检测hs-CRP血脂常血脂常规检测规检测心肌梗死发生心肌梗死发生后才会出现异后才会出现异常，因而失去常，因而失去了预防和监测了预防和监测意义意义。1.1.适用于特点部适用于特点部位，量评估斑块位，量评估斑块的活跃程能力较的活跃程能力较差；差；2.2.服用造影服用造影剂易造成并发症剂易造成并发症，CTCT

18、造成辐射伤造成辐射伤害；害；3.3.费用高不费用高不适用于普检、预适用于普检、预防和监测。防和监测。易受急性疾病易受急性疾病（包括感冒、（包括感冒、细菌感染以及细菌感染以及代谢综合症等代谢综合症等）干扰，缺乏）干扰，缺乏对血管炎症检对血管炎症检测的特异性。测的特异性。无法预警动脉无法预警动脉粥样斑块的炎粥样斑块的炎症程度，无法症程度，无法针对急性卒中针对急性卒中给予有效的检给予有效的检测。测。传统预测方法及其局限性传统预测方法及其局限性需要一种需要一种简便、有效简便、有效预测心脑血管疾病的标记物预测心脑血管疾病的标记物一种独立有效的炎症标志物一种独立有效的炎症标志物Lp-PLA2脂蛋白磷脂酶A

19、2（Lp-PLA2）分子量45k Da，钙独立的脂肪酶，由441个氨基酸组成 主要由巨噬细胞分泌 主要存在于低密度脂蛋白（80%）和高密度脂蛋白（20%）中 直接参与导致动脉粥样硬化的血管炎症反应source： Wikimedia CommonsLp-PLA2的分子结构示意图Asano K, Okamoto S, Fukunaga K, et al. Cellular source(s) of platelet-activating-factor acetylhydrolase activity in plasma. Biochem Biophys Res Commun 1999;261:51

20、1-514. Nakajima K, Murakami M, Yanoshita R, et al. Activated mast cells release extracellular type platelet-activating factor acetylhydrolase that contributes to autocrine inactivation of platelet-activating factor. J Biol Chem 1997;272:19708-19713.Lp-PLA2特点Lp-PLA2的致的致As作用作用 Lp-PLA2可水解脂蛋白可水解脂蛋白Sn-2位

21、含有多不饱位含有多不饱和脂肪酰基的氧化卵磷脂（和脂肪酰基的氧化卵磷脂（ox-PC），生成促炎因子：溶血），生成促炎因子：溶血卵磷脂（卵磷脂（lyso-PC）和氧化型游离脂肪酸（）和氧化型游离脂肪酸（ox-FFA），两者），两者促发了一系列促发了一系列促促As反应。反应。Lp-PLA2水解动水解动脉内膜上的脉内膜上的ox-PC溶血卵磷脂溶血卵磷脂(lyso-PC)和氧化型游离和氧化型游离脂肪酸脂肪酸(ox-FFA)刺激粘附因子和刺激粘附因子和细胞因子的产生，细胞因子的产生，导致单核细胞向导致单核细胞向内膜聚集内膜聚集单核细胞衍生成单核细胞衍生成巨噬细胞，并吞巨噬细胞，并吞噬噬ox-LDL变成变成

22、凋亡的泡沫细胞凋亡的泡沫细胞巨噬细胞和泡沫巨噬细胞和泡沫细胞聚集形成动细胞聚集形成动脉斑块，内皮功脉斑块，内皮功能障碍诱导细胞能障碍诱导细胞凋亡凋亡斑块破裂，产生、斑块破裂，产生、释放更多的释放更多的Lp-PLA2123456Lp-PLA2反映AS严重程度Lp-PLA2含量低Lp-PLA2含量高Source: Davidson MH. Jones PH. Am J Card Suppl 2008123Lp-PLA2与心脑血管疾病关系研究与心脑血管疾病关系研究心血管风险预测预后临床疗效评估 32项前瞻性研究的项前瞻性研究的meta分析分析风险预测风险预测Lancet 2010 May 1;375

23、(9725):1536-44. Lp-PLA2活性、活性、质量与心血管事质量与心血管事件相关件相关, 且与动脉且与动脉粥样硬化脂质水粥样硬化脂质水平（平（non-HDL-C、apoB、HDL-C、TG）相关。）相关。 32项研究项研究 n=79036 32项前瞻性研究的项前瞻性研究的meta分析分析风险预测风险预测 Lp-PLA2质量与活性均与冠心病事件风险有较好的对数线性质量与活性均与冠心病事件风险有较好的对数线性相关相关，对于高危人群进行冠心病的风险预测有积极作用。，对于高危人群进行冠心病的风险预测有积极作用。Lancet 2010 May 1;375(9725):1536-44. 鹿特丹

24、研究鹿特丹研究 Circulation. 2005；111:570-575Lp-PLA2活性与缺血性脑卒中发生风险活性与缺血性脑卒中发生风险密切相关，密切相关，Lp-PLA2活性是冠心病和缺活性是冠心病和缺血性脑卒中的独立预测指标血性脑卒中的独立预测指标。在进行了多变量矫正后，与处于在进行了多变量矫正后，与处于最最低低四分位数相比，四分位数相比，Lp-PLA2活性处活性处于二、三、四分位的：于二、三、四分位的： 冠心病的危险度分别增加冠心病的危险度分别增加1.39 、 1.99和和1.97； 缺血性脑卒中的危险度分别增加缺血性脑卒中的危险度分别增加1.08 、1.58和和1.97。风险预测风险

25、预测 7983名大于名大于55岁的健康人岁的健康人 跟踪随访：平均历时跟踪随访：平均历时6.4年年ARIC研究研究Stroke. 2009; 40:376-381.风险预测风险预测 传统危险因素（传统危险因素（trditional risk factor, TRF）与）与Lp-PLA2、 hs-CRP 联合联合可可更好更好地预测中年人群缺血性中风的发生风险地预测中年人群缺血性中风的发生风险 12762名健康中年男、女性名健康中年男、女性 跟踪随访历时跟踪随访历时6年年ARIC研究研究 ARIC研究同时发现研究同时发现： 缺血性卒中风险与缺血性卒中风险与Lp-PLA2的水平和心脏收缩压紧的水平和

26、心脏收缩压紧密相关密相关 高高Lp-PLA2、高血压患者发生缺血性卒中的概率是、高血压患者发生缺血性卒中的概率是正常人的正常人的7倍倍Lp-PLA2活性可用于缺血性活性可用于缺血性卒中卒中的的风险分级风险分级，是一个，是一个独立预测独立预测缺血性脑卒中的生物标记物缺血性脑卒中的生物标记物风险率风险预测风险预测Stroke. 2009; 40:376-381.冠心病与卒中的预后冠心病与卒中的预后Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:2463-2469预后预后 Lp-PLA2水平四分位分析水平四分位分析显示：显示：CVD死亡、死亡、 心肌梗死心肌梗死（MI）、

27、冠脉重建术、不稳定）、冠脉重建术、不稳定心绞痛（心绞痛（UA）住院）住院 或中风的或中风的发病率随发病率随Lp-PLA2水平上升而水平上升而逐步显著升高的趋势。逐步显著升高的趋势。 相对于相对于Lp-PLA2水平最低四水平最低四分位患者，分位患者，Lp-PLA2水平最高水平最高四分位患者的风险率为四分位患者的风险率为 1.51。 3766名稳定冠心病患者名稳定冠心病患者 跟踪随访：中间值时间跟踪随访：中间值时间4.8年年冠心病与卒中的预后冠心病与卒中的预后Lp-PLA2与与hs-CRP的均为急性冠脉综合征高度显著性的预测因子的均为急性冠脉综合征高度显著性的预测因子，而只有，而只有Lp-PLA2

28、是冠脉重建的显著预测因子是冠脉重建的显著预测因子。 预后预后Lp-PLA2抑制剂的临床研究抑制剂的临床研究 研究对象研究对象：330名有冠脉血管造影史的患者名有冠脉血管造影史的患者 研究方法研究方法：对患者进行国际化、多中心、随即、双对患者进行国际化、多中心、随即、双盲、安慰剂对照研究，对符合要求患者按盲、安慰剂对照研究，对符合要求患者按1:1随即分组，随即分组，一组每日口服一组每日口服160mg darapladib（一种口服（一种口服Lp-PLA2 直接抑制剂直接抑制剂），一组等量安慰剂，），一组等量安慰剂，持续持续120月月。血管内。血管内超声（超声（IVUS）随访中值时间）随访中值时间

29、364天，并进行重复天，并进行重复IVUS检查。检查。Circulation.2008;118:1172-1182临床疗效评估临床疗效评估Archives of Internal Medicine, IF=11.579因Lp-PLA2被认为是中风复发风险的一种强预测因子因因Lp-PLA2被认为是中风复发风险的一种强预测因子被认为是中风复发风险的一种强预测因子在进行心脑血管疾病的治疗过程中，可以利用在进行心脑血管疾病的治疗过程中，可以利用Lp-PLA2的水平监测来评价治疗效果的水平监测来评价治疗效果Lp-PLA2抑制剂可能为心脑血管病的治疗提供抑制剂可能为心脑血管病的治疗提供新的靶点新的靶点Lp

30、-PLA2抑制剂的临床研究抑制剂的临床研究研究结果：研究结果：抑制抑制Lp-PLA2的水平可以阻止坏死核心的水平可以阻止坏死核心的扩大，从而避免板块的破裂和血栓的形成。的扩大，从而避免板块的破裂和血栓的形成。结结 论论 1结结 论论 2临床疗效指导临床疗效指导临床应用Lp-PLA2为血管炎症反应特异性标志物辅助性指导临床心脑血管疾病的治疗急性心脑血管事件的高敏感指标反映粥样斑块的严重程度，高水平Lp-PLA2提示粥样斑块更加容易破裂AACE2012指南指出Lp-PLA2为一种强大而独立的卒中和心血管事件的预测因子，特异性强不受肥胖影响，将Lp-PLA2检测作为一种心脑血管疾病风险分层的重要检查

31、项目2010AHA/ASA指南推荐Lp-PLA2作为由于炎症或感染导致卒中的风险评估标志物专家指南及共识专家指南及共识ESOC2012指南指出Lp-PLA2 为最新反映动脉粥样硬化斑块破裂及血栓事件的一种高度一致性，精确性的独立风险因子，可作为一种急性动脉粥样硬化血栓复发事件高风险患者的准确风险评估标志物，优于Hs-CRPACCF/AHA2010指南推荐Lp-PLA2最为新型的血管炎症标志物进行使用美国FDA建议将Lp-PLA2纳入心血管疾病和脑卒中的检测指标之一美国AACE明确指出Lp-PLA2水平：200ng/ml为正常或低风险；200且223ng/ml为中度风险；223ng/ml为高度风

32、险。American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis Endocrine Practice (2012)European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)临床分层低风险中风险高风险目 录2Lp-PLA2特点及临床应用4诺尔曼Lp-PLA2检测1脑卒中与Lp-PLA23Lp-PLA2的临床指导作用心血管疾病危险因素抽烟高血压低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）家族性的心血管病史（CAD）年龄（男性45岁，女性55岁）心血管疾病极高风险（已确诊为心血管疾病并同时存在以下四个