第二篇 儿童青少年问题暨相关诊断与辅导

1、第二篇 兒童青少年問題暨相關診斷與輔導第一章 兒童常見心理診斷與輔導前 言這些年來，在回歸主流和融合教育的提倡下，越來越多的特殊學生進入普通班就讀。這群原本屬於特殊教育範疇的學生，進入普通教育的環境中，由於無障礙環境的缺乏或相關配套措施的不足，導致他們出現適應不佳或行為偏差的情形，進而影響普通班的班級經營，所以，經常被導師轉介到輔導單位，希望能藉助輔導人員的專業引導，減少他們的不適應行為。根據筆者在國小實際輔導的經驗來看，目前出現在普通班，且已被轉介出來的特殊學生，以過動症注意力缺陷（ADHD）的學生最多，接著是學習障礙、自閉症、亞斯柏格症等，再來是嚴重的妥瑞氏症兒童、選擇性間默症等，也有少數

2、身體病弱，需要特別照顧的學生被轉介出來，例如:癲癇、腦性麻痺、脆骨症（玻璃娃娃）等。因此，本文將針對上述幾類特殊學生為主題，撰寫該類學生的輔導要點，以供輔導教師做為參考之用。另外，在國中輔導中，對立性反抗疾患和品行疾患似乎是國中老師最頭痛的學生，但因為經常被老師列入嚴重行為偏差的範圍，因此本文最後，只列出這兩類學生的行為特徵，作為輔導老師判別之用，至於輔導策略等，請參考行為偏差學生的輔導。第一節 注意力缺陷過動症壹、行為特徵根據美國精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）（孔繁鐘譯，民86），對ADHD的診斷標準如下所示：A.符合（1）或（2）（1）下例九項注意力不足症狀中至少六項，且持續

3、六個月以上，有適不良現象，且其表現未達應有之發展階段：注意力不足分心（a）常忽略細節，在學校功課、或其他活動中粗心犯錯（b）做作業或遊戲時不能持久、專心（c）常常聽而不聞（d）常常不聽從指示，而無法完成學校功課、雜物或該做的事（分因對抗行為或聽不懂指示）（e）對於完成需要按照順序或多步驟的工作或活動有困難（f）常常逃避或非常討厭需要持續專心的事物（例如：學校作業、家事等）（g）常弄丟東西（例如：玩具、家庭聯絡簿、鉛筆、課本、用具等）（h）容易分心（i）健忘（2）下列九項過動/衝動症狀中至少六項，且持續六個月以上，有適應不良現象，其表現未達應有之發展階段：過動（a）在座位上常手腳動來動去或身體扭

4、動（b）坐不住（c）常常過度的跑來跑去或爬上爬下（d）很難好好的玩或上課安靜聽講（e）沒有辦法持續做一件事而換來換去（f）多話衝動（g）常常在問題尚未講完時就搶著說答案（h）在需輪流的團體活動或遊戲中不能等待（i）常常干擾或侵犯別人C.廣泛發生於兩種或兩種以上的場合（例如：在學校、或公共場合及家裡）D.明顯造成社會、學業、或職業功能受挫或障礙E.這些症狀非發現於廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神病的病程，同時也不符合其他精神疾病的診斷。（例如：情感性疾患、焦慮症、解離症或人格違常）表2-1-1 美國精神疾病診斷與統計手冊第四版ADHD診斷標準表由上述定義可知，ADHD的學童通常有注意力的問題

5、、有行為好動的問題、比較衝動的特質，另外還有可能是因其症狀所衍生之問題，例如:挫折容忍度差、自信心不族、情緒困擾、社會不適應等，比一般學生更多的適應困難行為。貳、檢核表師長可利用下面的簡表來觀察孩子是不是有以下幾個特徵，若出現多於六個注意力缺陷或過動衝動表中的特徵，且出現在至少2個不同的場合，例如：學校、社區，就應該盡快尋求專業醫師的協助。學生問題行為評量表（導師家長評量）評量項目總是如此經常如此有時如此很少如此從不如此很難注意細節，或在學校功課、活動上會因粗心而犯錯。無法在功課、一件事或遊戲上持續專注太久。不注意聽別人對他（她）說話。無法遵循指示，或完成學校功課與其他指定的任務，但並不是因為

6、故意反抗或聽不懂指示而無法完成。很難把事情或活動處理得有條有理。對於需要持續花費心力的活動，表現出逃避或強烈的不喜歡遺失（或忘掉）一些重要的東西（如作業、鉛筆、書本、文具或活動所需要的道具。）容易為外界的刺激所干擾而分心。忘記日常生活所需的事物。手腳動個不停，或在椅子上坐不住的樣子（身體蠕動不停。）在教室或其它被要求坐在椅子上的時候，仍會擅自離開座椅。當不被允許到處亂跑或亂爬時，仍會亂跑亂爬。（如果是青少年或成人，可能的表現是他個人主觀感覺自己靜不下來。）無法安靜的參與一項遊戲或休閒活動。非常多話。像裝有馬達似的，無法靜下來。在問題還未被說完前，就把答案衝口而出。無法耐心排隊，或在活動中無法輪

7、流等待自己的機會。干擾或打斷別人的談話或活動。表2-1-2 學生問題行為評量表參、處理流程及策略過動兒如果沒有被發現，往往被當成不聽管教的壞小孩，可能在家中或學校受到相當嚴厲的管教，但對他們而言並非是故意不聽，而是由於大腦方面的缺陷而無法達到大人們的要求，長期下來會形成他們與大人關係的惡化，加上課業成就受阻、人際關係不佳，會讓這類孩童在成長中衍生出其它的問題，如：憂鬱或反社會等傾向。因此我們應該對這樣的孩子及父母們給予更多的協助與鼓勵。那麼，我們可以為ADHD學童作些什麼呢？文獻上目前最受肯定、有效之介入方法有四項，即： 一、 藥物治療 對藥物的濫用及禁用，都不是最好的方式。被運用來治療ADH

8、D兒童的藥物，最常使用的興奮劑是利他能，可提供中樞神經系統之抑制系統的功能，使ADHD兒童排除不相干的困擾，以減少分心、衝動等功效。 使用藥物，應有以下的態度： （一）善用服藥期間之效果，加強其他方面的輔導。 （二）利用藥物減少孩子的挫折經驗，增加孩子的學習效果與獲得讚美的機會。二、行為管理或治療 由於ADHD兒童對行為後果與行為間的連結關係不易建立，故要學習適當的行為可利用增加刺激量，或增加行為與後果之連結的經驗，並需要大量提醒與立即回饋。三、認知行為治療 最常用的是自我控制，強調個人透過自己對自己說話的內在語言，引導自己的行為，而達到自我控制、自我調整、做計畫、問題解決技巧等。可運用在AD

9、HD症狀之專注、衝動抑制訓練。四、親職訓練 親職訓練的目的不只減少ADHD學童的行為問題，也對ADHD和家人互動上有正面的效果。訓練重點因孩子年齡而異，學前或學齡孩子，行為管理技巧有效，因在基本能力和常規之學習，高結構的環境和常規對他們較有幫助；但對青少年的孩子，應以傾聽、溝通、協商技巧為主，依據孩子年齡設計區分式課程較為有效。綜合上述，目前沒有任何一項的治療對所有ADHD學童是絕對有效，或是任何一種方式可以取代其他治療，多種治療方式的配合介入可能是最有效的。肆、教學原則基本原則是增加外界的刺激以減低厭倦的可能性，同時，學習環境及過程儘可能的複雜、曲折、多變些。以下列出幾項常用的原則: 一、指

10、示或命令簡單化，一次吩咐一件事。 二、提供一些選擇空間，以增進他的活動參與感。 三、製造合理的活動機會以協助他消耗一些過剩的精力，例如：收發簿本、拿送教具、擦黑板、倒垃圾等。 四、確實地推行教室規則及獎罰標準，並再三強調具體且明確的底線，例如：絕對不可打人。 五、執行教室規則最好有一星期的緩衝期。 六、立即獎勵他適當的行為，忽視他不適當的行為，當有傷害的 行為時，立即阻止或暫時與團體隔離，並逐漸地延緩獎勵的 時間並淡化獎勵以減低他對獎勵的依賴感。 七、分散學習的時間，每段學習時間不超過二十分鐘，並穿插不同科目學習，先學習喜歡的科目，再學習較不喜歡的科目，使其較不易生厭倦之心。 八、把工作或功課

11、分成幾個段落，逐一做每一個示範動作教導他，再要求他自己完成整個工作或功課。 九、安排固定讀書、吃飯、洗澡或睡覺的時間及地方。（經常在固定時間、地點做某種固定事情可以協助過動兒平穩其心態。） 十、在教室上課時允許少量自由活動時間及空間，例如給他2個位置，上完半節課可以自動調換位置，安排分組活動使教室學習氣氛活潑化。 十一、教導他合理發洩過剩精力及不穩情緒的方法，例如運動、散步、看卡通或喜劇片、聽音樂、彈奏樂器、吃東西、電動玩具、畫畫、寫日記等。 十二、教導"自我檢查、核對"的方法以彌補他虎頭蛇尾，馬虎草率的現象。 以上摘自有愛無礙網站及 伍、一般過動問題可能原因的診斷及建議改

12、進之參考探 索 的 問 題可 能 的 原 因建 議 改 進 之 道是否只在某些情境才出現過動的問題？1.在那些情境會出現過動問題？2.在那些情境不會出現過動問題？3.在出現過動問題與不會出現的情境有哪些差異？出現問題之情境的因素如時間、人、活動性質、環境改善物理環境不適當的條件針對環境之要求訓練孩子應有之適應策略取消環境不當的增強他的過動問題和同年齡、同性別的同儕相比，是否有顯著的差異？大人的要求過高或過少調整大人之要求是否曾抱怨所參與的活動或所從事的工作，或是工作、活動相關的人、事、物？對該情境或活動沒興趣、或無法獲得應有的滿足、受到不適當之壓力減少環境中的壓力改變活動性質或內容以提高孩子的

13、興趣提供適當的協助在該情境所從事的活動或學習內容與孩子平時之表現相比是否符合他的個性、能力或表現水準？工作難易度不適當工作性質不適合他的個性、年紀或喜好增加或減少難度、速度、或份量提供適當的協助所要求之活動或工作之長度或情境是否與孩子平時之習慣的差不多，是否符合孩子可以容忍的？工作長度不適當工作性質非孩子熟悉的放慢速度或進度逐步讓孩子有時間去熟悉增加活動之間的休息次數孩子是否有服用抗過敏、抗氣喘或抗癲間之藥物？在孩子未服用藥物之期間是否有相同之問題？藥物副作用接納其副作用安排適當的活動表2-1-3 過動症可能原因及建議改進對照表陸、可用的資源一、台灣地區各師範院校特殊教育諮詢專線一覽表 單 位

14、住 址電 話國立台灣師範大學特教中心台北市和平東路一段162號（02）23661155國立彰化師範大學特教中心彰化縣彰化市白沙山莊進德路1號（04）7255802國立高雄師範大學特教中心高雄市和平一路116號 （07）7132391 台北市立師範學院特教中心台北市愛國西路1號（02）23896215國立台北師範學院特教中心台北市和平東路二段134號（02）27366755國立新竹師範學院特教中心新竹市南大路521號（03）5257055 國立台中師範學院特教中心台中市西區民生路140號（04）2294765國立嘉義師範學院特教中心嘉義縣民雄鄉文隆村85號（05）2263645國立台南師範學院特

15、教中心台南市樹林街二段33號（06）2206191 國立屏東師範學院特教中心屏東縣屏東市林森路一號（08）7224345國立台東師範學院特教中心台東縣台東市中華路一段684號（089）327338國立花蓮師範學院特教中心花蓮市華西街123號（03）8227647 表2-1-4 台灣地區各師範院校特殊教育諮詢專線一覽表來源：中華民國學習障礙協會、我把聰明藏起來了二、ADHD相關機構/團體團體名稱地 址聯絡電話中華民國過動兒協會105台北市松山區民生東路五段36巷4弄35號4樓.tw/adhd02-2762-5953表2-1-5 ADHD資源機構表三、ADHD相關參考書籍書 名作 者出版社/連絡單

16、位認識注意力不足過動症一家長手冊王意中編（民87）中華民國過動兒協會注意力缺陷過動症等著黃惠玲等譯（民90）心理出版社022706-9505暫時隔離法父母處理孩子行為問題指南r. Thomas Gordon著/歐申談譯心理出版社022706-9505我愛小麻煩第一本過動兒母親與孩子共同成長的記錄何善欣著平安文化協助過動兒吉伯特 (Gilbert, Patricia) 著，陳夢怡譯弘智文化出版不聽話的孩子過動兒的撫育與成長瑪麗.福樂著/何善欣譯城邦出版社她只是個孩子Hayden,TL.著 陳淑惠譯（民88）新苗文化過動兒Nancy E. O'Dell & Patricia A. Cook著繆靜玫譯（民90）新苗文化籠中孩子Hayden,TL.著 陳淑惠譯（民87）新苗文化玩遊戲、解情緒兒童EQ學習手冊陳質采、呂俐安信誼基金出版社022396-5303不聽話的孩子過動兒的撫育與成長瑪麗.福樂著/何善欣譯新手父母022391-9882家有性情兒Mary Sheedy Kurcinka 譯蕭莉莉創意力出版社父母親自我訓練手冊Don Dinkmeyer & Gary D. Mckay譯紀李美瑛、紀文祥遠流出版社022365-1212P.S.你沒有注意聽我說 洪儷瑜、李湘屏（民86）