左室心梗与右室心梗

1、右室心梗与左室心梗右室心梗与左室心梗的鉴别与治疗的鉴别与治疗 【心梗心梗概念】概念】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。克甚至猝死。左室与右室血管解剖学鉴别：左室与右室血管解剖学鉴别： 冠状动脉病变冠状动脉病变鉴别鉴别 左冠状动脉：左冠状动脉：前降支前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头前间隔、前

2、壁、下侧壁和前乳头 肌肌 梗死。梗死。 回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。高侧壁、膈面、左房梗死。 主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 【右室心梗与左室心梗的临床表临床表现区别现区别】1.胸痛均为为最典型的症状，但右室心梗老年人无痛的较多，开始即为心衰、休克表现开始即为心衰、休克表现。 2.心力衰竭：右室常致右心衰，左室常致左心衰 3.右室心梗常伴随低BP和休克. 4.室性心律失常室性心律失常最常见，尤其是室性期前收缩，最常见，尤其是室性期前收缩，前壁心前壁心梗易发生室性心律失常梗易发生室性心律

3、失常，下壁心梗易发生房室传下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。导阻滞及窦性心动过缓。【心电图心电图检查】检查】 1、特征性改变：、特征性改变： 病理性病理性Q波；波； ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高； T波倒置。波倒置。 2、动态演变：、动态演变： 数数h内：内：T波高尖；波高尖； 数数h后：后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高； 数数h数天：数天：病理性病理性Q波；波； 数天数天2周：周：ST段降至基线，段降至基线，T波双向或倒波双向或倒置，继之加深；置，继之加深； 数周数周数月：数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。 3、定位诊断、定位诊断 。前间壁：。前间

4、壁：V1、V2、V3 。局限前壁：。局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5） 。前侧壁：。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：。广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 。下壁：。下壁：II、III、avF 。后壁：。后壁：V7、V8、V9【梗死的定位导联及受累的冠状动脉区别梗死的定位导联及受累的冠状动脉区别】【治疗】【治疗】 一、一般治疗：一、一般治疗： 1、监护：监护： 严密监测身命体征及心电图变化。严密监测身命体征及心电图变化。 2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。 3、吸氧：吸氧：23L/min。 4、饮食：饮食：清淡易消化，少量多餐。清淡

5、易消化，少量多餐。 5、大小便通畅：大小便通畅：必要时可使用通便药物。必要时可使用通便药物。 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：吗啡：510 mg，ih。 2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。 3、一般选用平衡性血管扩张剂一般选用平衡性血管扩张剂, ,如硝普钠如硝普钠, ,可减轻心脏前可减轻心脏前后负荷后负荷, ,增加心排血量增加心排血量，也可，也可硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。含化或静脉滴注。右室面心右室面心梗梗忌用硝酸甘油忌用硝酸甘油, ,对静脉扩张较强对静脉扩张较强, ,可进一

6、步降低血容可进一步降低血容量量 4、中药：速效救心丸等含化或口服。中药：速效救心丸等含化或口服。 三三. .再灌注心肌：再灌注心肌： 1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法： （1）适应证：）适应证： 持续性胸痛持续性胸痛30min; 相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm； 发病发病6h; 年龄年龄70岁；岁； 有出血倾向；有出血倾向； 2、经皮冠状动脉、经皮冠状动脉支架支架术：术：PCI 3、冠状动脉搭桥术：、冠状动脉搭桥术：常为外科手术常为外科手术 四、治疗心律失常：四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、65

7、42、肾上腺糖皮、肾上腺糖皮质激素等；质激素等； 人工心脏起搏：二度人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞等。等。 2、快速型心律失常：、快速型心律失常： 室早或室速：室早或室速： 利多卡因利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总后可重复使用，总量量300mg; 控制后以控制后以13mg/min速度静脉滴注。速度静脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：室速、心室颤动、扑动：直流电转复直流电转复(300ws)。 室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常： 洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；复律； 五

8、、五、右室心梗右室心梗治疗心治疗心源源性休克性休克: 1、适当补充血容量：、适当补充血容量： 目的在于增加血容量目的在于增加血容量, ,提高右房、右室充盈压提高右房、右室充盈压, ,增加增加肺血流量肺血流量, ,从而提高左室充盈压从而提高左室充盈压, ,增加排血量增加排血量, ,以纠以纠正右室梗塞所致的低正右室梗塞所致的低BPBP及休克及休克。 2、应用升压药物；、应用升压药物； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。 急性右室心梗的治疗急性右室心梗的治疗，关键是维持

9、足够的，关键是维持足够的血容量以保证适当的左心室充盈，所有急性右血容量以保证适当的左心室充盈，所有急性右室心梗的患者应慎用硝酸酯类静脉扩血管药和室心梗的患者应慎用硝酸酯类静脉扩血管药和利尿剂。对于血压正常者可不必给与额外补液，利尿剂。对于血压正常者可不必给与额外补液，对有低血压，低心排表现者对有低血压，低心排表现者，首选补充血容量，首选补充血容量，1000-20001000-2000毫升生理盐水常可有效恢复血压，毫升生理盐水常可有效恢复血压，必要时可使用胶体液扩容必要时可使用胶体液扩容。 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；血管

10、扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。静脉注射。右室心梗右室心梗不主不主张应用张应用利尿剂利尿剂, ,以免降低血容量及左室充盈压以免降低血容量及左室充盈压, ,加重加重休克休克3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；肿时应用； 七七、常用药物：、常用药物： 阻滞剂：阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；防止梗死扩大、再梗死、改善预后

11、； 钙拮抗剂：钙拮抗剂： ACE-I： 极化液（极化液（GIK）：）： 10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次次/d,714d； 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈； 5、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林(50300mg/d)，抑制抑制TXA2生成；生成； 6、抗凝治疗：、抗凝治疗：肝素肝素(配合溶栓治疗及预防栓配合溶栓治疗及预防栓塞并发症塞并发症)。 7、促进心肌代谢的药物：、促进心肌代谢的药物：维生素维生素C、B6，辅，辅酶酶A，细胞色素，细胞色素C，肌苷等。，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：、低分子右旋糖酐