新生儿高胆红素血症的护理查房

1、护理查房 新生儿高胆红素血症的的护理 儿科：王小妹 2017年6月14日病理性黄疸的原因及特点本次查房的步骤病史及病情汇报护理评估护理问题与措施小结及出院指导相关知识及知识延伸一、病史及病情汇报 1、主要诊断：新生儿高胆红素血症 2、既往史：无 3、现病史汇报：入院原因：发现皮肤黄染6天，我科查房后收住入院，测经皮胆红素17mg/dL.其母血型0型。一、病史及病情汇报 病情发展：病情发展：患儿于患儿于20172017年年0606月月5 5日日10:0010:00收住我科。生命体征：收住我科。生命体征： 体温：体温：36.4 36.4 心率：心率：122122次次/ /分分 呼吸：呼吸：3838

2、次次/ /分分 体重：体重：2.972.97千克千克 患儿神志清楚，精神反应一般，哭声响畅，全是皮肤重度患儿神志清楚，精神反应一般，哭声响畅，全是皮肤重度黄染，巩膜黄染，全身散在性皮疹。前囟平软，四肢肌力、黄染，巩膜黄染，全身散在性皮疹。前囟平软，四肢肌力、肌张力正常。医嘱给予心电监护、核黄素（辅助降黄）、肌张力正常。医嘱给予心电监护、核黄素（辅助降黄）、酪酸梭菌酪酸梭菌 ( (调节肠道菌群调节肠道菌群) )、蓝光治疗及完善相关检查。蓝光治疗及完善相关检查。 病史及病情汇报病史及病情汇报 发病情展： 6.5：患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应一般，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽一般，

3、偶有溢乳及恶心感。皮肤重度黄染，经皮胆红素17mg/dL，于11:00开始光疗（24h）及心电监护。11:15接化验室电话报告：总胆红素503.2umol/L（危急值）,间接胆红素492.0umol/L，医嘱给白蛋白静脉滴注。晚上19:30接化验室电话报告：总胆红素416.6umol/L（危急值）,间接胆红素406.9umol/L，医嘱未于特殊处理，继观。 6.6:患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应一般，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽一般，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.光疗于11:00结束，未见不良反应，全身皮疹无变化。光疗结束给于复查总胆红素:296.8umol/L。小夜班皮肤

4、黄染，测经皮胆红素11.5mg/dL，医嘱给予光疗20h。 病情发展： 6.7:患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应一般，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽一般，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.光疗于19:00结束，未见不良反应，全身皮疹较前好转。 6.8患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应可，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽可，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.全身皮疹较前好转，皮肤轻度黄染，测经皮胆红素9.7mg/dL，医嘱给予光疗12h及心电监护，于晚上20:30结束，未见不良反应。 6.9患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应可，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽可，无呕

5、吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮肤轻度黄染，经皮胆红素测定8mg/dL，给予出院。二、护理评估1、一般资料：患儿张某某之子，男，一般资料：患儿张某某之子，男，6 6天。天。2 2、个人史：出生史：第、个人史：出生史：第2 2胎第胎第2 2产，孕产，孕38+338+3周胎膜周胎膜早破剖宫产出生，产时及产后早破剖宫产出生，产时及产后无窒息抢救史，无窒息抢救史，ApgarApgar评分评分1010分。分。3、喂养情况：母乳喂养4、黄疸出现时间：生后3天，无消退，黄疸进行性加重。5、疫苗接种情况：卡介苗、乙肝疫苗已接种。二、护理评估6各项护理评估二、护理评估7 7、护理体检：、护理体

6、检：6 6月月5 5日入科时：日入科时：1 1）生命体征：生命体征：体温：体温：36.4 36.4 心率：心率：122122次次/ /分分 呼吸：呼吸：3838次次/ /分分 体重：体重：2.972.97千克千克2 2）皮肤黏膜：全身皮肤重度黄染，有散在性皮疹，）皮肤黏膜：全身皮肤重度黄染，有散在性皮疹，无破溃，弹性正常。口腔黏膜光滑，完整。臀部皮无破溃，弹性正常。口腔黏膜光滑，完整。臀部皮肤正常。皮肤风险评估肤正常。皮肤风险评估9 9分。分。3 3）四肢及神经系统：神志清楚，反应一般，四肢活）四肢及神经系统：神志清楚，反应一般，四肢活动正常，肌力肌肌张力正常动正常，肌力肌肌张力正常4 4）头

7、面部：面色黄染，头围）头面部：面色黄染，头围34cm34cm，前囟平软，前囟平软. .瞳孔等瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，有巩膜黄染。大等圆，对光反应灵敏，有巩膜黄染。二、护理评估7 7、护理体检：、护理体检：5 5）反射活动：拥抱、觅食、吸吮、吞咽、握持反射）反射活动：拥抱、觅食、吸吮、吞咽、握持反射均存在均存在6 6）脐带：未落，干燥）脐带：未落，干燥7 7）哭声：响畅）哭声：响畅二、护理评估06月07日1）生命体征：T：36.3、P：130次/分、R：40次/分。2）留置针：在位，通畅3）神经系统：神志清楚，反应可，四肢肌力肌张力正常，前囟平软。4）皮肤黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹较入院

8、时有所减少，皮肤轻度黄染。5）奶量：24小时奶量500ml。二、护理评估6、生命体征及奶量（红色均为预警值）二、护理评估 7血常规检查二、护理评估8、生化检查二、护理评估8、生化检查护理问题已解决的护理问题焦虑知识缺乏1焦虑焦虑: :与担心疾病预后有关 6.5预期目标预期目标：家长情绪稳定，积极配合治疗护理措施护理措施：1、讲解相关病例，鼓励家长，树立信心。2、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱其配合治疗。3、每日探视时间，告知患儿的治疗及吃奶等情况评价评价：家长现情绪稳定，能够配合治疗。6.52、知识缺乏知识缺乏：缺乏本病及相关知识6.5 预期目标预期目标：家长了解本病及相关知识 护理

9、措施护理措施：告知家长本病病因及发病机理，临床过程，治疗方法及效果，应早发现早治疗，预后良好。 评价评价：家长了解本病的相关知识6.5护理问题现存的护理问题1 1、潜在并发症、潜在并发症：胆红素脑病胆红素脑病与血清胆红素过多有关。与血清胆红素过多有关。2 2、有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关擦、抓挠等因素有关3 3、有感染的危险、有感染的危险：患儿免疫力低下，患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏皮肤黏膜屏障功能不完善有关障功能不完善有关。4 4、有窒息的危险：、有窒息的危险：与新生儿消化道解剖学位置易引与新生儿消化道解剖学位置易引起溢

10、乳有关起溢乳有关P1 潜在并发症潜在并发症：胆红素脑病胆红素脑病与血清胆与血清胆红素过多有关。红素过多有关。 预期目标：预期目标：患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理。及时处理。 护理措施：护理措施： 1.1.严密观察生命体征和黄疸的进展情况；严密观察生命体征和黄疸的进展情况； 2. 2.尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。 3. 3.注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、肌注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、肌张力等情况，发现异常立即通知医生。张力等情况，发现异常立即通知医生。 4. 4

11、.观察观察 大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，及时处理。出，及时处理。 评价评价：2017.6.92017.6.9患儿住院期间无胆红素脑病的表现，患儿住院期间无胆红素脑病的表现， 经皮胆红素：经皮胆红素：8mg/dL8mg/dL。 知识延伸 胆红素脑病的概念： 胆红素脑病是由于血清中胆红素浓度过高，其中未结合胆红素（游离胆红素）的分子量较小，容易透过血脑屏障，与脑细胞结合并破坏其功能，引起神经系统症状的一种严重的病理性黄疸，所以称为胆红素脑病。因为它对基底核等处的神经细胞损害较大，又称为核黄疸。 多发生在新生儿早期。 早产儿更易发生，易于生后早产儿

12、更易发生，易于生后2-72-7天出现症天出现症状；状；知识延伸胆红素脑病是新生儿黄疸最严重的并发症；是新生儿黄疸最严重的并发症； （1）警告期：患儿表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力低下等，偶有尖叫和呕吐，持续1224h。 （2）痉挛期：患儿出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）；轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋、甚至角弓反张，持续1248h。 （3）恢复期：此期患儿吃奶、反应好转，抽搐次数减少、角弓反张逐渐消失、肌张力逐渐恢复，持续约2周。 （4）后遗症期：患儿的各种症状消失，但可出现核黄疸四联症，手足徐动，经常出现不自主、无目的

13、和不协调的动作；眼球运动障碍，眼球向上转动障碍，形成落日眼；听觉障碍，耳聋，对高频音失听；牙釉质发育不良，也可有脑瘫、智能落后等后遗症。P2 P2 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关擦、抓挠等因素有关预期目标：预期目标：保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮肤破损。肤破损。护理措施：护理措施： 1.评估患儿皮肤情况及危险因素。评估患儿皮肤情况及危险因素。 2. 2.光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿抓伤自己皮肤。儿抓伤自己皮肤。 3. 3.给

14、予新生儿给予新生儿鸟巢式的护理鸟巢式的护理，较大患儿光疗床四周，较大患儿光疗床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮肤。用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮肤。 4. 4.大小便及时清洁，保持患儿皮肤清洁、干燥，出大小便及时清洁，保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多时及时擦干；汗多时及时擦干； 5. 5.加强巡视，观察皮肤情况，每班严格交接患儿皮加强巡视，观察皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤情况。肤情况。评价：评价：2017.6.9患儿皮肤完整，皮疹消退。患儿皮肤完整，皮疹消退。延伸知识鸟巢式护理定义 鸟巢式护理是在暖箱的基础上再为新手儿创造一个类似鸟巢的自然环境，周边用布卷成，使新手儿有边界感与安全感

15、，可达到抚摸及固定体位的效果，其姿势与胎儿在宫内姿势相似，使其感觉更舒适、安静，减少哭闹。延伸知识鸟巢式护理的理论依据 使其与在宫内姿势相似延伸知识 暖箱内加放鸟巢，护圈沿着新手儿身体四周，能减少暖箱门开关时空气对流，降低环境温度波动幅度，减少散热，降低环境温度波动对其体温的影响，使新生儿处于适宜的恒温环境，利于新手儿的生长发育。 温暖柔软的鸟巢营造了一个类似宫内的舒适环境。 使其躯干四肢均有所依附和支撑，这样的卧位与胎儿在子宫内的姿势相似。 宝宝重新体验到近似妈妈子宫内安全舒适的感觉。 使母体环境得以延续，消除紧张情绪，满足新生儿儿心理需求。 减少他们的不适感和机体能量消耗。 体重增长加快，

16、有疾病恢复、利于生长发育。27P3 P3 有感染的危险：有感染的危险：与患儿免疫力低下，与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关皮肤黏膜屏障功能不完善有关。预期目标预期目标：住院期间不发生感染住院期间不发生感染 护理措施：护理措施：1.1.评估患儿可能发生感染的因素，积极评估患儿可能发生感染的因素，积极采取预防措施；有感染的家属不得探视，探视人采取预防措施；有感染的家属不得探视，探视人员数量需控制。员数量需控制。2.2.有感染的医务人员不得进入新生儿室，执行手卫生，有感染的医务人员不得进入新生儿室，执行手卫生，光疗床每日用消毒液擦拭光疗床每日用消毒液擦拭 3.3.做好皮肤护理，日常护理和操

17、作时要注意避免损伤做好皮肤护理，日常护理和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。患儿皮肤。4 4 奶瓶每次一人一个，用完清洁并消毒奶瓶每次一人一个，用完清洁并消毒. .评价：评价：2017.6.9患儿住院期间体温正常，无感染发生P4P4有窒息的危险：有窒息的危险：与新生儿消化道解剖学位与新生儿消化道解剖学位置易引起溢乳有关置易引起溢乳有关预期目标预期目标：住院期间无窒息的发生住院期间无窒息的发生护理措施：护理措施：1.1.不在蓝光箱时，喂养结束后应立即抱起，不在蓝光箱时，喂养结束后应立即抱起，拍拍宝宝的后背，最好打嗝后放下，并给以侧卧位，拍拍宝宝的后背，最好打嗝后放下，并给以侧卧位，减少溢乳，防止溢奶

18、时不至于误吸入气管造成窒息。减少溢乳，防止溢奶时不至于误吸入气管造成窒息。在蓝关箱及保温箱时，结束喂养后给以侧卧位，或在蓝关箱及保温箱时，结束喂养后给以侧卧位，或者头偏向一次。者头偏向一次。2 2、给患儿盖被子时，特别是冬天，勿盖住口鼻，一定要、给患儿盖被子时，特别是冬天，勿盖住口鼻，一定要露出脸部，否则易造成呼吸不到新鲜空气而造成的露出脸部，否则易造成呼吸不到新鲜空气而造成的窒息。窒息。3 3、加强巡视，及时清除口鼻腔的呕吐物及分泌物，保持、加强巡视，及时清除口鼻腔的呕吐物及分泌物，保持气道通畅。气道通畅。评价：评价：2017.6.92017.6.9患儿出院，无青紫现象，未发生窒息。患儿出院

19、，无青紫现象，未发生窒息。小小 结结 患儿于患儿于2017.6.52017.6.5入院经过入院经过4 4天的治疗和天的治疗和护理，皮肤皮疹基本消退，皮肤轻度护理，皮肤皮疹基本消退，皮肤轻度黄染，体重增长至黄染，体重增长至3250g3250g，护理措施到，护理措施到位，无护理并发症，经皮胆红素位，无护理并发症，经皮胆红素8mg/dL8mg/dL，于，于6.96.9出院。出院。出院指导出院指导1.指导家长注意保暖,合理喂养.如患儿食欲差,吸吮无力,家长应耐心喂养2.患儿大小便的次数,量及性状,如存在胎粪延迟排出,及时就医。3、指导家长6个月内坚持母乳喂养，母乳是婴儿的必须和理想食品，含有丰富的抗感

20、染物质，富含营养和生长所需的能量，多种免疫物质，可以增进母婴感情。4、黄疸观察：黄疸一般3-5天出现，7-10天消退，如14天未退，有嗜睡、拒奶、肌张力减弱、尖叫等核黄疸的表现，及时就医。5、脐部护理：脐部保持清洁、干燥、避免大小便污染。6、及时预防接种及疾病筛查。7、做好皮肤护理，及时清洁大小便，保持皮肤清洁，防止红臀。概概 念念 新生儿黄疸新生儿黄疸又称又称新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症，是指，是指新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床现象，可分为现象，可

21、分为病理性黄疸病理性黄疸和和生理性黄疸生理性黄疸两大类。两大类。分分 类类 生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、 药物药物性等性等 出现时间生后2-3天生后24小时内程度足月儿205mol/L早产儿257mol/L足月儿205mol/L早产儿257mol/L每日血清胆红素升高值85mol/L持续时间足月儿2周早产儿4周足月儿2周早产儿4周结合胆红素34mol/L退而复现无有生理性黄疸和病理性黄疸的比较病理性黄疸的原因病理性黄疸的原因 感染性感染性 新生儿肝炎新生儿肝炎 新生儿败血症新生儿败血症 其他感染其他感染 非感染性非感染性 新

22、生儿溶血症新生儿溶血症 胆道闭锁胆道闭锁 母乳性黄疸母乳性黄疸 药物性药物性 遗传性疾病：遗传性疾病： 红细胞红细胞6-6-磷酸葡萄磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷糖脱氢酶缺陷新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿命短，红细胞破坏过多、寿命短，新生儿新生儿8.8mg/kg/d8.8mg/kg/d，成，成3.8mg/kg/d3.8mg/kg/d。运转的胆红素不足运转的胆红素不足： 白蛋白含量低白蛋白含量低肝功处理胆红素能力差肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊肠肝循环特殊：“重吸收多重吸收

23、多”。 胆红素代谢示意图胆红素代谢示意图与血清蛋白结合常见新生儿病理性黄疸的原因常见新生儿病理性黄疸的原因胎便排出延迟胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。肝肠循环导致黄疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。加重。母乳喂养：母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。的重吸收加强，使黄疸加重。药物：药物：维生素维生素K可以加重黄疸。可以加重黄疸。新生儿溶血：新生儿溶血：红细胞破坏太多、太快。红细胞破坏太多、太快。l治疗原则治疗原则 对因治疗对因治疗 早期喂养

24、早期喂养( (母乳性黄疸，停喂母乳母乳性黄疸，停喂母乳3 3天天) ) 光照疗法光照疗法 换血疗法换血疗法 药物治疗药物治疗光照疗法光照疗法通过一定波长的光线通过一定波长的光线( (波长波长425-475nm425-475nm的光线的光线) )，使血中脂溶，使血中脂溶性的未结合胆红素分解为水溶性异构体，易于从胆汁和尿性的未结合胆红素分解为水溶性异构体，易于从胆汁和尿液中排出体外。液中排出体外。光疗被证实在治疗新生儿高胆红素血症中光疗被证实在治疗新生儿高胆红素血症中是是安全和有安全和有效的效的,它可大大降低换血的需求。将婴儿暴露它可大大降低换血的需求。将婴儿暴露在蓝光光谱范围的可见光下可获得最大

25、的效果在蓝光光谱范围的可见光下可获得最大的效果 未结合胆红素未结合胆红素IXaZIXaZ型型未未结合胆红素结合胆红素IXaEIXaE型异构体型异构体经胆汁尿液排出体外经胆汁尿液排出体外波长波长425-475nm425-475nm的光线的光线水溶性水溶性光疗的护理光疗前的准备光疗前的准备光疗时的护理光疗时的护理光疗后的护理光疗后的护理1 1、光照疗法的准备内容：、光照疗法的准备内容： 按医嘱给于蓝光治疗（时间由医生制定）按医嘱给于蓝光治疗（时间由医生制定）并做好相关护理并做好相关护理 。 光疗前护理光疗前护理 A:A:蓝光箱准备（清洁消毒后备用的蓝蓝光箱准备（清洁消毒后备用的蓝光箱、接通电源、按

26、婴儿体重及日龄调节光箱、接通电源、按婴儿体重及日龄调节温度预热蓝光箱温度在温度预热蓝光箱温度在3030左右再放入患左右再放入患儿、检查反射板是否有灰尘、水槽加灭菌儿、检查反射板是否有灰尘、水槽加灭菌用水、安装防护围栏、检查灯管亮灯数。）用水、安装防护围栏、检查灯管亮灯数。） B:B:患儿准备（清洁皮肤沐浴、脱去衣患儿准备（清洁皮肤沐浴、脱去衣物、戴蓝光眼罩、用不透光纸片或布遮盖物、戴蓝光眼罩、用不透光纸片或布遮盖尿布遮盖外生殖器，露出脐部、修剪指甲尿布遮盖外生殖器，露出脐部、修剪指甲做好手足的防护、入箱）。做好手足的防护、入箱）。 光疗时的护理1.观察光疗箱的状态，如有报警及时查找原因，妥观察

27、光疗箱的状态，如有报警及时查找原因，妥善处理；善处理；2.2.监测体温，体温超过监测体温，体温超过37.837.8或低于或低于35 35 暂停光暂停光疗；疗；3.3.观察生命体征、黄疸、观察生命体征、黄疸、大小便次数、量及性质、大小便次数、量及性质、光疗副作用等，光疗副作用等，有抽搐、呼吸暂停及青紫者应及有抽搐、呼吸暂停及青紫者应及时采取措施通知医生，并做好记录。时采取措施通知医生，并做好记录。4.4.经常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破损；经常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破损；5.5.耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒息的危险。保证充分的水分和营养供给，防和窒息的危险。保证充分的水分和营养供给，防止产生脱水热。止产生脱水热。6.6.接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。7.7.单光时每单光时每2 2小时变换一次体位，使皮肤最大面积接小时变换一次体位，使皮肤最大面积接受蓝光照射治疗。受蓝光照射治疗。光疗后的护理光疗后的护理 当血清胆红素当血清胆红素10mg/dL10mg/dL可停止光疗（根据可停止光疗（根据医嘱）医嘱） 妥