内分泌代谢病总论和常见的诊断方法

1、内分泌代谢病总论和常见的诊断方法目的和要求1掌握常见内分泌疾病的诊疗原则和方法。2熟悉激素的分类及内分泌系统的反馈调节。3了解神经系统、免疫系统和内分泌系统的相互调节，了解临床内分泌学的范围，与临床各科的关系及其在临床上的重要性。内分泌代谢病学诊治范围内分泌下丘脑-垂体：垂体瘤甲状腺：Graves病 甲减肾上腺：Cushing综合征 原醛 嗜铬细胞瘤性 腺：IHH Turner综合征代谢骨矿代谢：甲旁亢 甲旁减 骨质疏松糖 代 谢：糖尿病肥胖和脂代谢：肥胖症 脂代谢异常概 述内分泌系统主要功能合成和释放激素。通过内分泌、旁分泌、自分泌、胞内分泌等形式，与神经系统、免疫系统相互配合和调控，使全身

2、器官系统的活动协调一致，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。维持人体内环境的相对稳定，以适应复杂多变的内外界环境变化。概 述内分泌系统:由内分泌腺和分布于全身各组织中的内分泌 组织和细胞及所分泌的激素组成。内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛。弥散性神经-内分泌细胞系统：胺前体摄取和脱羧(APUD) 细胞系统。主要分布在胃、肠、胰和肾上腺髓质。组织的激素分泌细胞：心房肌细胞、血管内皮细胞、肝脏的Kupffer细胞、脂肪细胞。激 素 Hormone现代：具有局部调节作用的旁分泌和自分泌物质。1.定义：经典：内分泌细胞分泌的微量活性物质，由血液输 送

3、到远处组织器官并通过受体而发挥调节作 用的化学信使。激 素 Hormone下丘脑激素：垂体激素 前叶：GH, TSH, PRL, ACTH, FSH, LH, MSH 后叶：ADH和催产素周围激素: 如T3，4，PTH，Ins，F，Ald 和性腺激素胃肠激素: 胃泌素，胰泌素肾脏激素: 肾素、EPO、前列腺素等.分类： 按激素产生的器官分 激 素 Hormone下丘脑 GnRH TRH CRH GHRH Dapomine垂 体 FSH LHTSHACTH GH PRL泌乳 生长 IGF-1 皮质醇 T3 T4 男 女 睾酮 雌激素 孕酮激 素 Hormone 垂体激素 前叶：GH, TSH,

4、PRL, ACTH, FSH, LH, MSH 后叶：ADH和催产素GH, TSH , PRL, ACTH, FSH, LH T 3、4 F E 2 ThyroidAdrenal SexualSheeham syndrome激 素 Hormone（1）肽类激素：PTH、Ins（2）氨基酸类激素：T4、T3（3）胺类激素：肾上腺素、去甲肾上腺素（4）类固醇激素：F、Ald、性激素、1，25（OH）2D3促激素：TSH，ACTH靶腺激素：T3、T4，F 按激素作用关系分 按激素化学特征可分为四类：激 素 Hormone内 分 泌 endocrine 激素的作用方式为释放入血，运送到全 身发挥效应，

5、而不像外分泌释放至体外或体腔中。外 分 泌 exocrine 旁 分 泌 paracrine不入血，仅（或主要）在局部发挥作用。自 分 泌 autocrine 激素直接作用于自身细胞胞内分泌 intracrine 不出细胞，直接作用在自身细胞神经分泌 neurocrine并邻分泌 juxtacrine双重分泌 amphicrine腔 分 泌 solinocrine3、激素的分泌方式：激 素 Hormone转运载体为蛋白质，具有相对特异性。如：TBG、SHBG 、GHBP。不同激素有不同的降解、转换及灭活过程。不同激素作用时间也不相同： Ins作用时间以分钟计，F以小时计，TH则以天计、肝、肾功

6、能影响激素的灭活。4、激素转运、降解与转换：激 素 Hormone目前尚未完全清楚。激素发挥作用，首先转变为具有活性的激素，如T4T3，以便与其特导受体结合。在细胞发挥作用必须具有识别激素的受体，并与激素受体结合改变受体立体构象第二信使在细胞内进行信号放大和转导蛋白合成和酶促反应表达其生物学活性。5、激素的作用机制：激 素 Hormone根据激素受体所在部位不同，将激素作用机制分二类： （1）肽类、胺类等激素作用于细胞膜受体； （2）类固醇、T3、维生素D等作用于细胞核内受体。受体主要功能： 识别微量的激素； 与激素结合后将信息在细胞内转变为生物活性信号。 激素在血中生理浓度很低（10- 7

7、10-10克），但作用 却强大，用药时应注意其剂量。6.激素作用特点 激素作用机理尚未完全清楚 激素是生理调节物质：只影响原有功能，使之增强或反 应加快等，但不能产生新的功能和反应，使用激素时应 了解其生理作用，不要将其当成万能药。激 素 Hormone 激素分泌有节律性 临床分析时不仅要注意激素水平，还要注意其分泌 节律，如皮质醇增多症早期有时就表现为节律失常。 激素在体内不断代谢灭活或被排出，血浆激素浓度 （PL）=SR/MCR（激素分泌率/代谢清除率）激 素 Hormone 激素作用有一定特异性 只对特异受体的靶细胞起作用。 激素的相互作用： 协同作用: 拮抗作用: 允许作用:激 素 H

8、ormone内分泌系统活动的调节内分泌系统直接由下丘脑所调控。下丘脑含有重要的神经核，具有神经分泌细胞的功能，合成释放激素或释放抑制激素，通过垂体门脉系统进入腺垂体，促进或抑制垂体激素的分泌，同时受大脑皮质神经递质的调控 ，是联系神经系统与内分泌系统的枢纽。下丘脑视上核及室旁核分别分泌ADH与催产素，经过神经轴突进入神经垂体，贮存并由此向血液释放激素。1. 神经系统与内分泌系统相互调节内分泌系统活动的调节腺垂体所分泌的促激素对靶腺如肾上腺、甲状腺、性腺进行调控，而靶腺所分泌的激素又通过反馈调节影响下丘脑、腺垂体的活动，达到一个动态平衡，形成 下丘脑-垂体-靶腺轴内分泌系统对中枢神经系统包括下丘

9、脑也有调控作用，如严重低血糖可有抽搐、昏迷，CRH和皮质醇可直接作用于中枢神经系统和交感神经系统等。内分泌系统活动的调节 下丘脑、垂体与靶腺间存在反馈调节，如CRH剌激垂体ACTH细胞ACTH肾上腺皮质束状带F 抑制CRH分泌，在垂体抑制ACTH分泌F，维持三者的动态平衡，这种通过先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为反馈作用。 起抑制作用者为负反馈 起兴奋作用者为正反馈 CRHACTHHypothalamusPituitaryAdrenalF2. 下丘脑-垂体-靶腺间的相互调节 Feedback relationship - 反馈学说内分泌系统活动的调节 在生理状态下，释放激素、促激素

10、的刺激作用和周围激素的反作用处于相对的平衡状态，形成 下丘脑-垂体-靶腺轴： 下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-性腺轴 内分泌系统活动的调节T3、4Gravese 病时 T3、T4TSH更年期时E2FSH、LH内分泌系统活动的调节 CRHACTHFAddison病 FACTHAddison disease内分泌系统活动的调节 如FSH刺激卵巢使卵泡生长，E2FSH、LH促进排卵和黄体形成。这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的调节机制。 反馈调节是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性，并克服各种病理状态。月经

11、周期中除有负反馈调节，还有正反馈调节内分泌系统活动的调节3、免疫系统和内分泌功能内分泌、免疫和神经三个系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用，形成一个完整的调节环路。神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，淋巴细胞膜表面有多种神经递质及激素受体，神经递质或激素通过与淋巴细胞膜表面受体结合介导免疫系统的调节，如糖皮质激素可抑制免疫应答，胰岛素能促进免疫应答。 内分泌系统活动的调节 ACTH既可由垂体产生，又可由淋巴细胞产生，ACTH既可促进F的产生，也可作用于免疫系统，抑制抗体的生成。 免疫系统通过细胞因子对神经内分泌系统的功能发生影响。 内分泌系统不但调节正常的免疫反应，在自身免疫反应中

12、也起作用，如桥本氏甲状腺炎属自身免疫病，而一些自身免疫性疾病用激素有效，这些都说明它们之间关系很密切。内分泌腺或组织病变；许多疾病通过代谢紊乱影响内分泌系统功能:如非甲状 腺疾病可以引起甲状腺功能改变-非甲状腺性病态综 合征（低T3、T4综合征）。内分泌系统疾病可影响其他器官系统，如DM可以导 致心、肾以及神经系统等病变。内分泌系统已越来越受到医学界的重视。内分泌系统疾病的发生:内分泌疾病分类亢进 减退 正常1.按功能可分为2.按病变部位可分为原发性和继发性 原发性 指靶腺或组织本身由于各种病因如遗传缺陷和/或自身免疫、 炎症、肿瘤、手术和放射等导致的病变。 继发性 指继发于垂体或下丘脑的各种

13、病变。3.激素不敏感综合征（受体病）4.异位激素综合征 Ectopic hormome syndrome5.医源性内分泌疾病内分泌疾病分类 1.内分泌功能亢进激素分泌过多 原发性：靶腺本身病变所致， 特点：靶腺激素垂体促激素 如GD T3、T4TSH 继发性：靶腺本身无器质性疾病，激素分泌过多系垂体 促激素或其他（如下丘脑）刺激因子过度刺激所致; 特点:垂体促激素靶腺激素 Cushing 病，垂体甲亢等按功能分类内分泌疾病分类 功能亢进原因： （1）内分泌腺肿瘤如垂体各种肿瘤；（2）多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型；（3）异位内分泌综合征；（4）激素代谢异常，如严重肝病血E2；（5）自身免疫：

14、Graves病（6）基因的异常（7）医源性内分泌紊乱，如大量糖皮质激素应用 时出现的库欣综合征。按功能分类内分泌疾病分类 2.内分泌功能降低激素分泌或受体病 原发性：靶腺本身病变致激素分泌，特点：靶腺激素垂体促激素 如Addison病，原发性甲减， 继发性：垂体促激素或其他生理刺激因子缺乏， 致靶腺激素分泌过少，特点：垂体促激素靶腺激素如Sheehan病所致的甲状腺、肾上腺和性腺功能低下按功能分类内分泌疾病分类 功能减低原因： （1）内分泌腺破坏；（2）内分泌腺激素合成缺陷(酶、基因）；（3）激素、激素受体等通路的基因突变； （4）内分泌腺以外的疾病如肾脏病变导致合成红细胞生 成障碍 。按功能

15、分类内分泌疾病分类 3激素不敏感综合征（受体病）： 主要表现为功能低下，如2型DM，Laron氏侏儒等。 特点：靶腺激素，表现为该靶腺功能。4. 异位内分泌综合征 非内分泌肿瘤分泌过多激素、类激素或活性肽所致如肺癌 异位ACTH综合征。5.医源性内分泌疾病长期大量应用激素引起靶腺萎缩均可造成 功能低下。按功能分类靶腺激素垂体促激素原发性功能亢进继发性功能亢进原发性功能降低继发性功能降低激素敏感性缺陷功能亢进功能减退腺体增大甲状腺甲亢甲减甲状腺结节垂体巨人症 高泌乳素血症垂体前叶功能减退垂体瘤肾上腺HPA轴Cushing综合征肾上腺皮质功能减退意外瘤RSS轴原发性醛固酮增多症髓质嗜铬细胞瘤甲状旁

16、腺甲旁亢甲旁减胰腺胰岛素瘤糖尿病内分泌疾病诊断原则完整的内分泌病诊断应包括三方面 功能定性诊断病理定位诊断病因诊断（1）典型症状体征： 身高过长和矮小 肥胖与消瘦 多饮与多尿 高血压伴低血钾 皮肤色素沉着内分泌疾病诊断原则1.功能诊断依据内分泌疾病诊断原则多毛与毛发脱落1皮肤紫纹和痤疮2男性乳腺发育3突眼4溢乳和闭经5骨痛与自发性骨折6内分泌疾病诊断原则 代谢紊乱证据：如血糖、血K+等。激素分泌情况： 激素及其代谢产物测定，了解激素水平， 分泌节律等如：ACTH、F、24h尿游离皮质醇、 24h尿17羟、17酮(2)实验室检查及其资料分析：内分泌疾病诊断原则 主要有兴奋试验和抑制试验两大类兴奋

17、试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验探测靶腺的反 应，如ACTH兴奋试验等。抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多， 是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验等。（3）动态功能测定： 放射性核素扫描如甲状腺、肾上腺扫描 影象学检查如B超、CT、MRI、X光照片造影 等 细胞学检查 静脉导管检查 根据下丘脑-垂体-靶腺轴的关系来判断内分泌疾病诊断原则2.定位诊断 自身抗体检测：如TRAb、TgAb、TPOAb等对诊断GD 病和桥本氏病等病因分析有帮助；IAA、ICA、GAD 对诊断1型糖尿病有帮助 组织病理鉴定

18、染色体 HLA鉴定内分泌疾病诊断原则3.病因诊断除功能定性诊断、病理定位诊断、 病因诊断三种主要诊断外，临床上还应注意诱因及并发症两方面的诊断。内分泌疾病诊断原则最理想是根除病因，目前许多内分泌病病因未明确， 临床治疗主要是纠正功能紊乱即功能治疗。1.腺体功能亢进的治疗 手术 切除肿瘤或增生组织。 放疗 深部X-ray，Co60，直线加速器，131I等。 药物 抑制激素的合成和释放，如PTU治疗甲亢； 通过靶腺激素抑制促激素来达到治疗目的：如甲状 腺激素治疗突眼； 化学治疗破坏内分泌腺癌细胞或肿瘤 如OPDDD 治疗肾上腺皮质癌。 针对激素受体的药物治疗内分泌疾病诊断原则2.功能减退的治疗 除病因治疗外，一般采用替代治疗。 替代治疗 Replacement therapy药物治疗：补充生理需要量的激素或某些激素所调节 的物质：如胰岛素、 K+ 、Na+ 、钙剂和 维生素D。原则：是缺什么补什么，缺多少补多少。（应激、模拟生理节律） 抑制性替代治疗2. 内分泌腺体、干细胞移植。内分泌疾病诊断原则内分泌学发展大致经历三个阶