糖尿病肾病钠潴留血管紧张素Ⅱ型糖尿病肾素

1、会计学1糖尿病肾病钠潴留血管紧张素糖尿病肾病钠潴留血管紧张素型糖尿型糖尿病肾素病肾素lHypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens. 1993;Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens. 1993;0 01 12 23 34 45 56 67 7正常血压正常血压临界高血压临界高血压确诊为高血压确诊为高血压Adapted from Kannel.JAMA.1996男性女性高血压高血压DMDM者与正常血压者与正常血压DMDM者相比：者相比：l与与DMDM相关性相关性CVCV事件所致死亡事件所

2、致死亡 1.821.82倍倍lMIMI、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 1.56 1.56倍倍Hypertension in Diabates Study Group.J Hypertens.1993Hypertension in Diabates Study Group.J Hypertens.19930 01 12 23 34 4压者危险性压者危险性非糖尿病正常血非糖尿病正常血糖尿病者危险性增加糖尿病者危险性增加2倍倍糖尿病高血压者危险性增加糖尿病高血压者危险性增加4倍倍Hypertension in Diabetes Study.J Hypert

3、ens.1993Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993心心血血管管事事件件相相对对危危险险性性CVDCVD0 0100100200200300300120120120-139120-139140-159140-159160-179160-179180-199180-199200200每万病人年的心血管死亡率StamlerStamler. .J Dlabater Care.1993J Dlabater Care.1993mm hg糖尿病非糖尿病糖尿病伴发高血压的糖尿病伴发高血压的 高血压高血压 2型糖尿病型糖尿病 肥胖肥胖 神经因素神经因素

4、 高胰岛素血症高胰岛素血症 交感神经兴奋增强交感神经兴奋增强 心房利钠肽心房利钠肽 钠潴留钠潴留 儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 血管反应性增强血管反应性增强 基因基因“原发性原发性” 糖尿病肾病糖尿病肾病 钠潴留钠潴留 血管紧张素血管紧张素 1型糖尿病型糖尿病 肾素肾素- -血管紧张素系统活跃血管紧张素系统活跃 高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制 胰岛素依赖性胰岛素依赖性 胰岛素依赖性胰岛素依赖性 血管扩张障碍血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少 血管壁张力血管壁张力 血管壁脂质血管壁脂质 内皮素内皮素 血管平滑血管平滑 平滑肌平滑肌 腹型腹型 钠潴留

5、钠潴留 沉积沉积 肌增生肌增生 Ca2+I 肥胖肥胖 增加增加 周围阻力周围阻力 血管顺应性降低血管顺应性降低 血管收缩血管收缩 血管内膜血管内膜 血管壁血管壁 血容量血容量 内皮功能异常内皮功能异常 增强增强 中膜增厚中膜增厚 张力增加张力增加 增加增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌增加胰岛素分泌增加高血压高血压周围组织葡萄糖提供减少周围组织葡萄糖提供减少事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08l卡

6、托普利卡托普利组组D DM M发生率显著降低发生率显著降低 （RR=0.86,P=0.04RR=0.86,P=0.04）l卡托普利比卡托普利比 - -B B与利尿药更有效降低高血与利尿药更有效降低高血压并压并DMDM者临床事件者临床事件l卡托普利更有效地预防卡托普利更有效地预防DMDM进程进程 卡托普利 阿替洛尔 P值HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访4年 53% 66% 0.0015降糖药物的比例 随访8年 71% 81% 0.029卡托普利比卡托普利比 - -B B更有利于更有利于HbAHbA1c1c与血糖控制与血糖控制 严格控制血压严格控制血压 积极控制血

7、糖积极控制血糖所有所有DM相关终点相关终点 24%，P0.0046 12，P0.029DM相关死亡相关死亡 32%，P0.019 10，P0.34脑卒中脑卒中 44%，P0.043 11，P0.52心肌梗死心肌梗死 21%，P0.13 16%，P0.052微血管并发症微血管并发症 37%，P0.0092 25%，P0.0099SHEPSHEP研究研究l研究目的：利尿剂加研究目的：利尿剂加 阻滞剂治疗阻滞剂治疗ISHISH与安慰剂与安慰剂对比对对比对CVCV事件影响事件影响l设计：多中心、设计：多中心、 随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照l人群：人群：47034703例例 60 60岁

8、岁ISHISH者（者（DMDM者者NO 661NO 661名名 、占占14.1%14.1%）l结果：致命及非致命卒中结果：致命及非致命卒中 3737、CHDCHD发病率发病率 2525糖尿病亚组获类似益处糖尿病亚组获类似益处SHEP Cooperative Research Group. JAMA.SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 19911991Syst-Eur Syst-Eur 糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析与安慰剂相比与安慰剂相比l死亡率死亡率 5555lCVDCVD死亡死亡 7676l卒中卒中 7373l心脏事件心脏事件 6363HOPE DM

9、HOPE DM亚组研究亚组研究Yusuf S. N Engl J Med. 2000 Yusuf S. N Engl J Med. 2000 INSIGHT DMINSIGHT DM亚组研究亚组研究Brown MJ. Lancet. 2000Brown MJ. Lancet. 2000ABCD ABCD 研究研究Raymond O. Diabetes Care. 2000Raymond O. Diabetes Care. 2000筛筛 查查诊诊 断断治疗目标治疗目标非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗ACEI, ARB 与传统用药相比与传统用药相比LIFE * CAPPP NS * ALLHA

10、T *CCB与传统用药相比与传统用药相比NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB与与CCB 相比相比VALUE *0.5 1对新型降压药有利对新型降压药有利对传统降压药有利对传统降压药有利(* p=0.001 *)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;14532Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9AT1受体 降压药选用原则（降压药选用原则（1）降压药选用原则（降压药选用原则（2）降压药选用原则（降压药选用原则（3）合并情况

11、合并情况处理处理lCHD/AP -B与与CCBlMI -B ACEI或或ARBl左心功能不全左心功能不全利尿剂利尿剂 ACEI或或ARB或或 -Bl肾功能损害肾功能损害(蛋白尿蛋白尿) ACEI或或ARB联合用药（联合用药（1）ACEIACEI与与CCBCCB联合联合(2)(2)危险因素综合控制危险因素综合控制Dandona P. Circulation. 2005; Eckel RH. Lancet. 2005Dandona P. Circulation. 2005; Eckel RH. Lancet. 2005Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thank

12、s Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks2006事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08Syst-Eur Syst-Eur 糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析与安慰剂相比与安慰剂相比l死亡率死亡率 5555lCVDCVD死亡死亡 7676l卒中卒中 7373l心脏事件心脏事件 6363筛筛 查查ACEI, ARB 与传统用药相比与传统用药相比LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB与传统用药相比与传统用药相比NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB与与CCB 相比相比VALUE *0.5 1对新型降压药有利对新型降压药有利对传统