CVP测定和血流动力学监测方法和原理

1、CVP测定和血流动力学监测方法和原理2022/7/121cvpCvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。2022/7/122适应证严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者需要大量输液、输血或需要TPN者心血管及其他大而复杂的手术2022/7/123危重病患者的中心静脉插管静脉通路输液输注血管活性药物血流动力学监测2022/7/124中心静脉压的临床意义CVP正常值2 6 mmHgCVP 6 mmHg容量过多心功能不良CVP 20

2、0 ml/h时成人导管: CVP升高4 mmHg儿童导管: CVP升高8 mmHg2022/7/1225Ho AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030下腔静脉压与中心静脉压股静脉插管测定CVP (ACVP) vs. 上腔静脉插管测定CVP (TCVP)平均差异: 0.45

3、 mm Hg (SD 0.89: 95% Cl 0.30-0.60)随PEEP及MAP增加, ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势统计学差异显著临床意义并不明确2022/7/1226Joynt GM, Gomersall CD, Buckley TA, Oh TE, Young RJ, Freebairn RC. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure. Lancet 1996; 347(9009): 1155-7.下腔静脉压与中心静脉压目的: 研究机械通气

4、的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性设计: 随机盲法比较背景: 大学教学医院综合性ICU患者: 20名机械通气危重病患者结果:平均差异0.1 1.06 mmHg (95%CI -0.10 to 0.25)平均气道压, 腹腔内压和PEEP无显著影响2022/7/1227Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Cri

5、tical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.下腔静脉压与中心静脉压结论在机械通气患者, 经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压) 无显著差异2022/7/1228Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26

6、(3): 461-464.内容2022/7/12291234中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压内容2022/7/12301234中心静脉压的标准测定方法经PICC测定中心静脉压经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压不同部位的影响上肢静脉下肢静脉不同体温的影响2022/7/1231外周静脉部位与静脉压力的准确性PVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗PVP与CVP方向相同2022/7/1232Charalambous

7、C, Barker TA, Zipitis CS, Siddique I, Swindell R, Jackson R, Benson J. Comparison of peripheral and central venous pressures in critically Ill patients. Anaesth Intensive Care. 2003; 31(1): 34-9.体温对外周静脉压力准确性的影响外周静脉压力与中心静脉压力相关体温改变可以影响血管张力2022/7/1233低体温外周血管收缩收缩血管中的循环血量占心输出量的10%无循环改变Sahin A, Salman MA,

8、 Salman AE, Aypar U. Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 91-96血流动力学的概念血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。BP=CO*SVR意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床

9、治疗(容量及血管活性药物管理）2022/7/1234循环监测的方法无创监测 一般监测:HR,BP,周围皮肤,尿量 阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ) PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO)氧动力学组织氧合状况监测2022/7/1235无创监测部分2022/7/1236常用监测BP、EKG、HR、T、 SpO2体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张、外周水肿SpO2取决于呼吸与循环2022/7/1237阻抗法血流动力学监测胸电生物阻抗技术优点:连续、无创、简便、价廉缺点:体表因素、换算2022/7/

10、1238超声血流动力学监测2022/7/1239能反应容量, 但昂贵、麻烦，不能普及有创监测部分2022/7/1240PiCCO技术Pulse indicator Continous CO2022/7/1241近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）2022/7/1242PiCCO plus 的连接中心静脉导管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（PiCCO导管） 注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器 PV8115PCC

11、IAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 2022/7/12432022/7/1244测量原理VolumeDrugsPiCCO监测指标（1）热稀释法（间断测定）心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)血

12、管外肺水(EVLW)及指数(ELWI )肺血管通透性指数(PVPI)2022/7/1245PiCCO监测指标（2）动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)2022/7/1246基本原理（1）心输出量测定心输出量的测定基本原理:经肺温度稀释法。与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的COTDa与同时利用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好。2022/7/12472022/7

13、/1248经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管测量点静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6CD TInjections传统热稀释导管测量点SWAN-GANSGlobal Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.2022/7/1249Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of

14、the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.2022/7/1250Extravascular Lung Water (EVLW)* is the amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.2022/7/1251基本原理（2）容量指标及血管外肺水2022/7/1252RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV PTVGEDV ITTVGEDV = I

15、TTV- PTV基本原理（2）容量指标及血管外肺水2022/7/1253RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV ITBVITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBV2022/7/1254ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV -ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图

16、形面积变成持续CO2022/7/12552022/7/1256压力曲线下面积压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt主动脉顺应性心率校正系数 (通过热稀释法校正) t sP mm Hg基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COPCCO is displayed as last 12s meanPiCCO监测指标临床意义GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS

17、的EVLW管理。每搏量变异 (SVV) ：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。2022/7/1257：2022/7/1258Relevance of EVLW - managementAfter: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 days15 days9 days7 daysRHC groupRHC groupEVLW groupEVLW group*Ventilation daysICU daysn=1012022/7/1259 SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean SVmax 和 SVmin 是过去 30 秒中的最大和最小值每搏量变异 (SVV) 只在受控机械通气病人有意义 2022/7/1260The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2SV