《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读20180414sific

1、2022/7/13Dr.HU Bijie12022/7/13Dr.HU Bijie1中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU2022/7/13Dr.HU Bijie2现代医院感染最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制2022/7/13Dr.HU Bijie3多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者安全和医疗质量管理！医院感染越来越险恶！案例某男，90岁，C

2、OPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌北京XX医院否认暴发超级病菌 称因纠纷被造谣本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感

3、染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。 9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确

4、定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。2022/7/13Dr.HU Bijie6MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！2022/7/13Dr.HU Bijie8共识主要内容概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染

5、腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控2022/7/13Dr.HU Bijie9共识推出，千锤百炼32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与历时7个多月，召开了12场专题讨论会中华医学杂志 权威出版卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。2022/7/13Dr.HU Bijie102022/7/13Dr.HU Bijie11一、概述：共识目的和意义具抗假单胞菌和不动杆菌512类药物抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑

6、制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 2022/7/13Dr.HU Bijie12多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB广泛耐药鲍曼不动杆菌Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB全耐药鲍曼不动杆菌Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB2022/7/13Dr.HU Bijie132022/7/13Dr.HU Bijie14二、流行病学、

7、耐药状况及主要耐药机制革兰阴性细菌构成（190,613株）15卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果ICU中GNB分离情况16卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌呈下降趋势不动杆菌属呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定53514842473940433836404241282129292826272734313335353778811119101012121201020304050601996199719981999200020012002200320042005200620072008铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食

8、单胞菌不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(

9、5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌

10、株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) 耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），已成为我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！2022/7/13Dr.HU Bijie21SICU64例VAP病原谱构成（20032005年复旦大学附属中

11、山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5 铜绿假单胞菌714.9714.9 其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8 大肠埃希菌14.312.124.3 肺炎克雷伯菌24.324.3 催产克雷伯菌12.112.1 阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.147100HAP的常见致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2 期:112-6.2

12、010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%） 标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931 （17.5、 90.3）尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、 78.7)血液5648220 （3.9）191 （3.4、 86.8）脑脊液+无菌体液2410180 （7.2）168 （6.7、 93.3）伤口脓液2489180 （7.2）168 （6.7、 93.3）合计478505523（11.5）4949 （10.3、 87.8）不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞

13、菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MOHNARIN,2010Antimicrobial Resistance of A. baummanii (n=18,892)25卫生部全国细菌耐

14、药监测网2010细菌耐药监测结果2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2022/7/13Dr.HU Bijie272005-2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年68.1% 2010年耐药状况头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制产生抗

15、菌药物灭活酶-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属-内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。2022/7/13Dr.HU Bijie30鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、22

16、.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):

17、751-622022/7/13Dr.HU Bijie32三、感染病原学诊断2022/7/13Dr.HU Bijie33假单胞菌属Pseudomonas铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱不动杆菌属Acinetobacter鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊窄食单胞菌属嗜麦芽 Stenotrophomonas伯克菌属Burkholderia洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹产碱杆菌属Alcaligenes粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种黄杆菌属Flavobacterium短,脑膜败血, IIb群,芳香莫拉菌属Moraxella缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸鲍特菌属Bordetella

18、支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳寡杆菌属Oligella尿道,解脲丛毛单胞菌属Comamonas食酸,睾丸酮食酸杆菌属Acidovorax德氏,敏捷雪旺菌属Shewanella腐败鞘氨杆菌Sphingomonas 少动无色杆菌AchromobacterB群土壤杆菌Agrobacterium放射艾肯菌属Eikenella侵蚀金氏菌属Kingella金氏,口,脱氮鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。2022/7/13Dr.HU

19、 Bijie34醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群或基因型临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。2022/7/13Dr.H

20、U Bijie35引起人体各个部位定植临床采集标本时应当尽可能避免污染在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子

21、在创口涂抹即可；蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。2022/7/13Dr.HU Bijie37鲍曼不动杆菌药敏不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验鲍曼不动杆菌联合药敏琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但较为繁琐K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观

22、察药物间是否有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合2022/7/13Dr.HU Bijie40四、不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；通常需用较大剂量；疗程常需较长；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药

23、物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。2022/7/13Dr.HU Bijie41不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他2022/7/13Dr.HU Bijie42舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药肾功能减退患者，需

24、调整给药剂量 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药 氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，严重感染患者与其他抗菌药物联合舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性抑菌率(%)舒巴坦浓度(g/ml)FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(1

25、1):2256-2259舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究N=69株头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究JCM 25(9):1725-1729头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌IJAA 23 (2004) 590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著百分比头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%石岩：协和ICU数据， 未发表对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究碳青霉烯类抗

26、生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较相似的有效率失败率更低死亡率更低CID 2002; 34:142

27、530多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U，分24次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物替加环素 对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎替加环素PK/PD血浓度低，不适合单药用于血流感

28、染血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四

29、代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 XDRAB感染鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择两药联合方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗

30、生素、碳青霉烯类抗生素等以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等PDRAB感染 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究结合PK/PD

31、，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案2022/7/13Dr.HU Bijie62五、主要感染类型与诊治不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎呼吸道感染败血症腹膜炎泌尿系感染不动杆菌肺炎最新调查发现鲍曼不动杆

32、菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气定植or感染与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善、而非

33、细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸社区获得性不动杆菌感染6项回顾性研究：3项台湾、1项香港、2项澳大利亚80例患者，51例CAP、29例血流感染56%患者死于感染因素合并症包括：COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤抽烟和酒精过量也可能为危险因素热带、亚热带温湿气候是关键Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868鲍曼不动CAP特点病原体通常在口咽部有定植肺炎进展迅速，死亡率高与酗酒和肿瘤的病史相关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关鲍曼不动杆菌血流感染国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流

34、感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置70医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源RTI71%中心静脉导管 line 8%腹部感染19%N=37Garcia-Garmendia J-L et al. Clin Infect Dis 2001;33:939-946.呼吸道 (56.7%)血管内导管 (33.3%)伤口 (10%)尿道 (3.3%)PDRAB菌血症Fever (83.3%)Leukocytosis (80%)Shock (53.3%)DIC (3

35、0%)鲍曼不动杆菌血流感染疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周鲍曼不动杆菌血流感染祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染，应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加T

36、he Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管混合感染 中枢感染西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例（33.3%）铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例JAC (2008) 61, 908913混合感染 术后感染57鲍曼不动杆菌伴有混合感染最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科BMC Infectious Diseases 2010, 10:196不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%Tu

37、on FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-44072.7%不动杆菌脑膜炎病死率高对巴西某医院2006年1月-2009年1月22例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析结果显示，研究期间共16例患者死亡，不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%鲍曼不动杆菌颅内感染需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要46周 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染腹腔感染 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管，需

38、尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔泌尿系统感染尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 皮肤软组织感染皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见

39、，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等其他少见感染坏死性筋膜炎化脓性关节炎 纵隔炎骨髓炎颈部深部脓肿怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎2022/7/13Dr.HU Bijie82六、不动杆菌感染的防控Why Is A. baumannii a Persistent Hospital Pathogen?Long survival time on inanimate surfaces 物体表面长期存活In vitro survival time 329 days(Wagenvoort JHT, Joosten EJAJ. J Hosp Infect

40、2002;52:226-229)11 days survival on plastic, 12 days on stainless steel(Webster C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:246)Up to 5 months on dry surfaces(Villegas MV, Hartstein AI. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 28495.)Extensive environmental contamination广泛环境污染Highly antibiotic res

41、istant 高耐药High proportion of colonized patients 定植病人多Frequent contamination of the hands of healthcare workers医务人员手频繁污染Pathogen Survival in the EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):13

42、0. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetobacter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7

43、 days-7 months鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 引起不动杆菌暴发的来源Hospital sourcesHands of staffVentilatorsHumidifiersOxygen analysersRespirometersBronchoscopesLotion dispensersBed framesRubbish binsSinksAir sup

44、plyJugsBowlsSoapHand creamPlastic screensBed linenService ducts /dustBedside chartsPatients2022/7/13Dr.HU Bijie87 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应

45、用当地资料10 及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力MDR Ab传播方式接触传播是MDR Ab最普通的传播机制。接触传播分为两种，

46、直接和间接：直接传播是指不通过污染的媒介物或人，MDR Ab可从MDR Ab定植或感染者转移到另一人处。间接传播是通过污染的媒介物或人的感染性病原体的转移。在医院内，与传播最常相关的是MDR Ab污染的皮肤、体液、设备或环境等。尽管任何接触污染的患者或物体可能成为传播源，但医疗机构内最常见的MDR Ab传播媒介是医务人员手。鲍曼不动杆菌暴发常涉及环境污染如吸引器、呼吸机、淋浴车、洗手池、注射泵、枕头和床垫、床栏杆、水槽、复苏设备、床头柜、吸湿绷带和不锈钢推MDROMDR-AB BundleHand Hygiene 手卫生Contact precautions 接触隔离Minimize shar

47、ed equipment 减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁HAI Preventive BundlMDR -es 医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理Preventing strategy o

48、f multidrug-resistant Acinetobacter baumanii susceptible only to colistin in cardiac surgical intensive care units目的：本研究为了弄清多重耐药鲍曼不动杆菌在心外科的发病和致死率情况，目的是阐明多粘菌素治疗的效果和附加在推荐程序之外的措施是否能够控制病原菌的播散。方法：回顾性队列观察从2005年9月1日至2006年12月心外科手术病人。回顾了ICU的预防措施并且设置了两组对照。一组包括传统的感控措施，而另一组对多重耐药鲍曼感染的病人进行区域隔离和持续环境监测。结果：在1935个术后患

49、者中，151人感染鲍曼，其中20人为仅多粘菌素敏感的多重耐药鲍曼不动杆菌。17人有呼吸道感染，1人手术部位深部感染，2人导管相关感染。致病菌是通过两个病人从其他2个病区传播进来。他们都接受了多粘菌素治疗。只有4人占20%得到治愈或临床改善。第一组的措施应用了16个月，第二组分两次每次用了3周。超过250个环境样本为阴性。结论：在心外科多重耐药鲍曼不动杆菌的流行需要对病人进行严格筛查和接触防护。遵循这个感控策略，我们能够在16个月持续运转ICU的同时消除致病菌的扩散。尽管多粘菌素对鲍曼体外活性有意义，但实际结果令人无法满意。Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Jun;33

50、(6):1086-90科学、有效预防MDR-AB感染，亟待需要临床医生的积极参与！酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾手卫生隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染接触隔离MDR-AB/PDR-AB感染或定植病人，没有单间隔离，如何安置？Efforts should be taken to place MDR A

51、b-positive resident in a private room at time of admission and after a positive culture result on a current resident. A private room may not be possible in all situations, as there are a limited number of private rooms in LTCFs. Therefore, it may be necessary to cohort the resident with another resi

52、dent known to have the same organism, or place the resident with a low-risk resident who is not currently on antibiotic medication, has no invasive devices, and has no wounds or other major skin disruptionsAPIC guideline，2010. Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii T

53、ransmission in Healthcare Settings听诊器血压计体温表微量输液泵减少设备共用2022/7/13Dr.HU Bijie97 环境微生物菌落总数卫生标准类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15环境微生物监测要求必须改变！环境清洁DecontaminationRisk of infection by used items in healthcare1968 Earle H Spaulding Critical items: Items that enter st

54、erile tissue or vascular systemSemi-critical itemsItems that come in contact with mucous membranes or non intact skinNon-critical itemsItems that come in contact with intact skin手频繁接触的物体表面，是高度危险的！ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器如何选择表面消毒剂杀

55、菌谱和杀菌速度需要多长时间来杀死病菌？是否对有机物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？全体住院病人？医务人员？主动监测培养不动杆菌属引起的HAI越来越多、其耐药性也逐渐增强(110, 179)。不动杆菌不但在环境中广泛存在，而且可在仪器和环境表面存活很长时间、是病人身上常见的定植菌。由于这些特点，鲍曼不动杆菌经常引起医院内感染的暴发。传统上，这些暴发与ICU、呼吸机或水源相关，而且由于暴发与环境污染有关，因此难以控制(101, 199, 331)。用于鉴定不动杆菌携带者的监测方法往往不敏感，更进一步地影响了感染的预防和控制的效应。对暴发中分离菌株的耐药性分析表明不动杆菌有较高的抗生素耐药率。2003年，约70%的分离株对阿米卡星耐药(179)。越来越多的鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，因此限制了治疗的选择范围。主动筛查的作用必须采取标准感染控制措施控制多重耐药革兰阴性杆菌感染。当与病人、其分泌物以及其周围环境接触时，必须实施手卫生。病人必须被隔离，要求穿隔离衣、戴手套（接触预防）。为预防传播，可将同类感染病人安置在同一病房。主动监测对于多重耐药革兰阴性菌的作用不清楚，